神经元特异性烯醇化酶、D-二聚体水平监测对老年高血压脑出血术后转归的预测价值

黄铭 黄伟 昌震

(江南大学附属医院 无锡市第三人民医院急诊科，江苏 无锡 214000)

高血压脑出血(HICH)系患者在高血压及脑血管粥样硬化背景下脑内血管破裂引发的出血，为心脑血管系常见的病种。有资料统计〔1〕：HICH占急性脑出血20%～30%，老年人群高发，致死致残率一直居高不下。手术清除血肿、降低颅内压、缓解继发性水肿对脑组织的压迫在HICH患者抢救中较为关键。神经元特异性烯醇化酶(NSE)为神经元及神经内分泌细胞中的糖酵解代谢酶，对神经元细胞损伤有较高的敏感性及特异性。D-二聚体(D-D)是纤维蛋白单体交联水解产生的特异性降解产物，为血液高凝及继发性纤溶亢进的标志物。本研究主要探讨老年HICH患者NSE、D-D的动态监测在术后预后评估的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2016年3月至2018年3月江南大学附属医院80例临床确诊的老年HICH患者为研究对象设为HICH组，男56例，女24例，男女比例2.33∶1，年龄61～83岁，平均(69.4±8.6)岁，丘脑小脑出血28例，基底节出血27例，脑叶实质出血25例，并选择同期48例健康体检老年人为对照组，男27例，女21例，年龄60～85岁，平均(69.9±8.8)岁，两组研究对象在年龄、性别构成上无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，本研究经医院伦理会批准。研究对象及其家属享有知情权。

1.2诊断及纳入标准 HICH诊断遵照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010版)》相关诊断标准〔2〕，患者具备影像学诊断支持，既往有高血压史，首次发病，发病至入院时间不超过3 h，伴不同程序认知障碍，注意排除有精神病史及颅内肿瘤、感染、中毒性脑病导致的认知功能障碍患者。

1.3研究方法 收集研究对象一般基本资料，术后1个月对所有患者行格拉斯哥预后评分(GOS)，死亡(1分)；植物人(2分)；重度病残，生活不能自理，意识清楚(3分)；中度病残，生活可自理(4分)；恢复较好，轻度神经功能障碍，正常生活(5分)；根据GOS评分进行分组：4～5分为预后良好组(41例)、3分为重度残疾组(24例)；1～2分为预后恶劣组(15例)，比较各组术前、术后1 d、5 d NSE及D-D的变化特点。

1.4实验室检查 各组研究对象于术前、术后1 d、5 d清晨空腹取血送检，NSE采用电化学发光法检测，电化学发光仪为罗氏公司COBAS6000，试剂使用罗氏公司配套产品，D-D采用免疫比浊法，仪器为东亚CA1500，使用东亚公司配套试剂，当日室内质量控制保证结果的有效性。

1.5统计学处理 采用SPSS21.0进行t检验、方差分析、SNK-q法。

2 结 果

2.1术前HICH组与对照组NSE、D-D血清浓度比较 术前HICH组NSE、D-D血清浓度均显著高于对照组(P<0.001)。见表1。

2.2不同转归HICH患者血清NSE监测情况比较 预后良好组、重度残疾组NSE术前、术后1 d及术后5 d依次降低，任意组间均有统计学差异(P<0.05)，预后恶劣组NSE术前、术后1 d及术后5 d无显著变化，任意组间均无统计学差异(P>0.05)；预后良好组、重度残疾组及预后恶劣组术前NSE比较均无统计学差异(P>0.05)，术后1 d及术后5 d预后良好组、重度残疾组及预后恶劣组三组NSE比较均有统计学差异(P<0.05)，同一时间段NSE在预后良好组、重度残疾组及预后恶劣组依次升高，任意组间均有统计学差异(P<0.05)。见表2。

2.3不同转归HICH患者血浆D监测情况比较 预后良好组、重度残疾组D-D术前、术后1 d及术后5 d依次降低，任意组间均有统计学差异(P<0.05)，预后恶劣组D-D术前、术后1 d及术后5 d无显著变化，任意组间均无统计学差异(P>0.05)；预后良好组、重度残疾组及预后恶劣组三组术前D-D比较均无统计学差异(P>0.05)，术后1 d及术后5 d预后良好组、重度残疾组及预后恶劣组NSE比较均有统计学差异(P<0.05)，同一时间段D-D在预后良好组、重度残疾组及预后恶劣组依次升高，任意组间均有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表1 术前HICH组与对照组NSE、D-D血清浓度比较

表2 不同转归高血压脑出血患者血清NSE浓度比较

与术前比较：1)P<0.05；与术后1 d比较：2)P<0.05；与预后恶劣组比较：3)P<0.05；与重度残疾组比较：4)P<0.05；下表同

表3 不同转归高血压脑出血患者血清D-D浓度比较

3 讨 论

脑出血为高血压较为严重的并发症，高血压导致脑内动脉破裂出血、细小动脉因痉挛、缺血缺氧造成漏出性出血均为HICH的病理基础〔3，4〕。有临床统计资料显示〔5〕：脑出血30 d内的死亡率高达32%～50%，尤其老年人群，幸存者也将近半数生活无法自理，给社会及家庭造成了沉重的经济负担。基于保证神经功能的最大程度恢复，部分学者倾向于出血6～7 h手术穿刺或开颅清除血肿〔6〕，但受制于病情仍处于进展期，临床多选择6～24 h作为手术穿刺治疗的理想时间点〔7〕，中枢神经损伤具有高度的可塑性，本研究着重于寻找HICH术后疗效评价及预后评估指标。

NSE主要存在于神经元及神经内分泌细胞中为糖酵解代谢过程的关键酶，对维持神经系统生理功能至关重要，其中尤以中枢神经系统含量丰富，在外周血中则含量甚微。脑组织的损伤伴随着神经元细胞膜及血脑屏障的破坏，外周血NSE出现升高。有研究认为〔8，9〕：HICH神经细胞破坏的程度与血清NSE升高程度相关，脑出血量越大，血清NSE升高越显著。本研究对不同预后的HICH患者血清NSE进行了动态监测，数据显示：预后良好组血清NSE下降较快，重度残疾组血清NSE下降较慢，预后恶劣组血清NSE则变化不明显，提示HICH患者血清NSE下降不明显多预示预后不良。HICH患者血清NSE的下降程度与神经系统的恢复关系密切〔10，11〕。

D-D为交联纤维蛋白水解所产生的特异性降解产物，主要反映机体的高凝状态及继发性纤溶亢进，HICH触发高凝及继发性纤溶亢进。有研究显示〔12〕：脑出血患者血浆D-D在2 h内出现升高，预后不良患者可出现血浆D-D峰值绝对数值增高，峰值延迟等情况。本研究显示HICH患者血浆D-D均高于正常人，在不同预后的HICH患者血浆D-D动态监测中，预后良好组血浆D-D下降较快，重度残疾组血浆D-D下降较慢，预后恶劣组血浆D-D则变化不明显，与NSE变化呈现一致性。D-D在HICH患者存在暂时性D-D升高，均为脑组织损伤引起凝血活性升高的代偿性反应〔6〕。脑组织损伤引起组织因子大量释放入血，启动了凝血、纤溶功能。研究证明凝血程度与纤维蛋白原降解的量与D-D血浆含量成正相关，D-D可作为脑出血脑损伤及病情严重程度的指标兼具灵敏与特异，D-D的快速下降多预示着HICH患者预后良好〔13，14〕。

综上所述，HICH患者NSE及D-D的动态监测对患者的预后评估有重要的临床应用价值。