心率变异性指标在接受PCI急性冠脉综合征患者短期预后的预测价值

刘左玲

(广东医学院第二附属医院心内科,广东 湛江 524003)

急性冠脉综合征(ACS)是一种临床发病率较高的心血管急症，其发病基础是冠脉斑块为不稳定粥样改变，形成易损斑块，在某种诱因下突发破裂，导致血小板聚集、凝血系统激活，形成血栓，冠脉血供中断。国内外临床指南均要求尽快予以ACS患者阻塞血管再通，而急诊经皮冠脉介入术(PCI)已被广泛证实临床疗效显著，再通率较高。但是临床也发现部分ACS患者尽管及时予以PCI再通血管，但是术后短期发生主要不良心脏事件(MACE)，导致预后结局不佳〔1〕。因此探讨准确度较好且简便的指标，及早辨别高危的ACS患者，给予个体化治疗及随访方案，以此降低ACS患者术后MACE发生的概率〔2，3〕。尽管已有大量实验探索性研究了许多生物标记物，然而临床价值仍难以令人满意。由于ACS患者局部心肌坏死病灶会导致心脏交感神经活性显著提高，可能会导致心脏神经电活动紊乱，引起严重恶性心律失常。而心率变异性(HRV)是临床评估心脏自主神经状况最为常用的指标，因此本研究探讨HRV对ACS患者PCI术后MACE发生的预测价值，为临床更好诊治高危ACS患者提供循证依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2015年1月至2016年12月广东医学院第二附属医院108例住院接受PCI术后的ACS患者，男64例，女44例，平均年龄(63.4±4.6)岁。入选标准：①符合中华医学会心血管病分会的《急性冠脉综合征诊疗指南》中的ACS诊断标准〔4〕；②年龄<70岁。排除标准：①合并有急性心源性休克、室性心律失常、严重心力衰竭等心脏疾病；②合并有肝肾等严重脏器功能不全及甲状腺功能亢进等内分泌疾病；③不能坚持随访。本研究所有ACS患者或家属在PCI术后取得研究知情同意书，研究方案经我院伦理委员会审核批准。

1.2分组 纳入研究的ACS患者依据预后情况分为对照组(46例)，PCI术后3个月内未发生MACE；研究组62例，PCI术后3个月内发生MACE。两组年龄、病程、体重指数(BMI)、既往内科疾病史等临床因素无显著差异(P>0.05)，见表1。

1.3主要生化指标检测 ACS患者均在PCI术后第二日空腹抽取肘静脉血3～4 ml，检测并记录主要生化指标，包括：三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、空腹血糖(FBG)及糖化血红蛋白(HbA1c)。

1.4HRV检测 本研究应用24 h动态心电图监测仪(购自美国DMS公司)对两组患者PCI术后进行心电监测。检测时间点均为PCI术后72 h，具体为先予以常规12导联心电图检查，再按照操作规范于患者胸前放置7枚电极，不间断连续记录24 h，嘱患者记录日常活动的主要事件。应用设备配套的三通道心电分析系统对患者心电数据进行分析，记录窦性心搏(N-N)间期标准差(SDNN)、5 min窦性N-N间期平均值标准差(SDANN)、相邻N-N间期之差大于50 ms数占总数的百分比(pNN50)、极低频功率(VLF)、低频功率(LF)、高频功率(HF)。

表1 两组一般资料比较

1.5冠状动脉Gensini病变程度评分 本研究应用冠状动脉Gensini病变程度评分〔4〕对冠脉狭窄程度进行评估，根据患者PCI术前冠脉造影情况予以定量分析，具体为：①按照狭窄程度予以基础分：狭窄程度≤25%计1分、26%～50%计2分、51%～75%计4分、76%～90%计8分、91%～99%计16分、100%计32分；②按照病变部位予以权重：左主干病变权重为5、左前降支近段权重2.5、左回旋支近段权重2.5、左前降支中段得分权重1.5、左前降支远段得分权重1、第一对角支权重1、左回旋支远段和后降支均权重1、右冠近中远段和后降支均权重1、第二对角支权重0.5、后侧支权重0.5。不同节段冠脉及分支的狭窄程度基础分乘以病变部位权重之和，即为该患者冠脉Gensini病变程度评分。分值越高，冠脉病变程度越严重。

1.6预后结局指标 两组ACS患者出院均医嘱随访1年，间隔1个月，采取门诊或电话方式随访。记录两组发生MACE事件的时间及处置方式，本研究设定MACE为心源性死亡、再发心肌梗死、恶性心律失常等。

1.7统计学处理 应用SPSS19.0软件进行t、χ2检验。应用Pearson直线相关分析各HRV主要指标与冠脉病变程度积分的相关性。应用多元Logistic回归分析影响ACS患者PCI术后MACE发生的危险因素。

2 结 果

2.1两组主要生化指标比较 与对照组相比，研究组一般观察指标FBG、TG、TC、LDL-C、HDL-C及HbA1c差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2两组HRV主要指标水平比较 研究组SDNN、SDANN及LF指标明显高于对照组(P<0.05)，pNN50、HF指标则明显低于对照组(P<0.05)，而两组VLF指标无显著差异(P>0.05)，见表3。

2.3两组Gensini积分比较 研究组冠脉病变Gensini积分〔(7.3±1.8)分〕与对照组〔(8.6±2.0)分〕差异无统计学意义 (t=1.588，P=0.096)。

表2 两组主要生化指标比较

表3 两组HRV主要指标水平比较

2.4HRV各指标与冠脉病变程度的直线相关分析 ACS患者所有HRV主要指标SDNN(r=-0.227,P=0.108)、SDANN(r=-0.232,P=0.097)、PMN50(r=-0.295,P=0.061)、VLF(r=0.198,P=0.172),LF(r=-0.247,P=0.089)、HF(r=-0.230,P=0.098)与冠脉Gensini积分均无相关性(P>0.05) 。

2.5与MACE发生率相关因素多元Logistic回归分析 应用全模型多元Logistic回归分析方法进行回归分析，以ACS患者PCI术后短期MACE发生情况为应变量，将上述HRV主要指标为自变量，结果显示：SDANN及LF为MACE发生的危险因素，见表4。

表4 临床指标多元Logistic回归分析比较

3 讨 论

目前ACS临床诊治已有较为成熟的循证指南措施遵循，但是临床发现尽管均按照指南给予及时的急诊PCI治疗，仍有部分患者术后发生MACE，预后不良〔5～7〕。临床实践发现，与预后较好的患者相比，这类患者冠脉病变部位的狭窄程度并没有显著性差异。近年来临床研究证实，ACS患者急性发病时压榨性疼痛会引发机体应激反应，交感神经活性明显提高，循环中儿茶酚胺水平显著增加，临床表现为患者心率及血压急骤增加，加重心脏的前后负荷，均会导致心肌耗氧量也急剧升高，而同时冠脉收缩，尤其是犯罪血管收缩更为显著，导致病灶缺血缺氧更加明显，进一步恶化心肌氧供失衡，会显著增加ACS患者猝死风险〔8〕。另一项临床研究也证实通过冠脉造影检查评估冠脉病变程度，对于预测ACS患者预后MACE发生的临床价值非常有限〔9〕。因此近年来临床研究者认为，能有效反映患者交感神经活性的指标可能会更准确的预测ACS患者术后MACE发生概率〔10～12〕。

ACS患者心肌急性缺血导致自主神经功能紊乱，会引起窦房结及房室结功能紊乱，进而心脏交感神经与迷走神经活性失衡，临床表现为HRV减弱。目前临床评估自主神经活动最简便的无创性指标仍是HRV，其中SDNN、SDANN及LF指标主要反映交感神经系统功能水平，而pNN50、HF指标则反映副交感神经系统功能水平。既往研究证实，ACS患者反映迷走神经活性的HRV指标均会出现不同程度的减弱〔13〕。目前HRV临床评估方法仍以24 h动态心电图(Holter)连续性记录体表心电活动为主。尽管已有较多的临床报道ACS患者PCI术后的HRV指标变化情况，但是尚未见应用这些HRV指标变化来预测ACS患者PCI术后短期预后发生情况的临床研究，因此分析ACS患者PCI术后HRV与MACE发生的相关性。

本研究选取的研究对象均是接受急诊PCI的ACS患者，尽管两组的预后存在差异，但是两组患者的基础指标及相关生化指标均没有显著差异，这提示年龄、BMI及TG、TC、LDL-C等生化指标与患者预后没有显著相关性。同时分析两组患者冠脉造影结果证实两组冠脉病变程度，没有显著差异，说明两组冠脉狭窄程度相似，与患者预后结局无相关性。本研究显示交感神经活性较高的ACS患者HRV水平较低。进一步分析显示，HRV主要指标均与冠脉Gensini积分没有相关性，这也说明即便ACS患者接受急诊PCI治疗后心肌缺血状态改善，也不会导致患者HRV水平提高，且SDANN及LF指标为ACS患者接受急诊PCI治疗后发生MACE的危险因素。因此ACS患者接受急诊PCI治疗后应尽快及时检测患者的DANN及LF指标，以此评估患者术后短期发生MACE的概率，为临床辨别高危患者提供循证依据。然而本研究的样本量较少，因此研究结论仍需要大样本多中心的临床研究进一步证实。