动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人术后治疗转归与血清基质金属蛋白酶-9的相关性研究

王旭阁1，高刘民，药天乐，赵学明，郭 庚

颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)是神经外科常见病，发病率为10/10万，占脑卒中的5%以上，其中75%因颅内动脉瘤破裂所致[1]，颅内动脉瘤是血管壁结构发生病理改变后形成的一种局部薄壁突起，该病发作进展急骤，具有极高的致死和致残率[2-3]，目前主要以开颅动脉瘤夹闭术及动脉瘤介入栓塞术治疗为主，虽治疗水平有所提高，但由于发病时病情严重及术后的血管痉挛、脑梗死等严重并发症，严重影响了术后治疗转归。目前，对颅内动脉瘤的形成因素众说纷纭，相关研究表明，血清基质金属蛋白酶-9 (matrix metalloproteinase-9，MMP-9)是动脉瘤形成、发展、破裂过程中的重要因子[4-6]。有研究指出，MMP-9与脑血管痉挛发生时间及程度密切相关，可作为脑血管痉挛的标志物[7-8]，可以假设血清MMP-9的表达可能与术后转归具有密切关系。本研究分析血清中MMP-9浓度是否与手术治疗转归有相关性，以期为临床评估预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 前瞻性纳入山西医科大学第一医院神经外科2017年11月— 2018年10月因动脉瘤破裂导致的aSAH病人97例。纳入标准：经CT血管造影(CTA)或数字减影血管造影(DSA)检查确诊；入院后24 h内静脉采血；采用开颅夹闭术病人。排除标准：血管内栓塞治疗及保守治疗病人；筛除其他神经系统疾病及其他系统严重疾病；筛除有化疗及其他利用免疫生物拮抗剂治疗者。本研究通过山西医科大学第一医院伦理委员会审核，病人家属知情同意，无利益冲突。

1.2 治疗方案 病人入院后积极常规对症支持治疗，维持基本生命体征，采用翼点(改良或扩大翼点)入路，术后常规给予止血、抑酸、抗感染、缓解血管痉挛、营养神经等对症治疗。

1.3 资料收集 收集可能影响病情严重程度或转归的相关因素：年龄、性别、血管危险因素(高血压、高脂血症、糖尿病、既往卒中史、吸烟、饮酒)、入院时血压(收缩压、舒张压)、基线Fisher分级、Hunt-Hess分级、脑室积血或脑室铸型、脑积水、动脉瘤具体部位、动脉瘤大小、发病至手术时间、脑室外引流、术前再出血及术后并发症(颅内感染、肺部感染、脑梗死)等。

1.4 aSAH病人术后转归的判定标准 aSAH病人手术治疗后6个月使用格拉斯哥转归量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)进行转归评价，1～3分为转归不良组，4～5分为转归良好组。

1.5 研究方案 入院24 h内采血，将所采静脉血静置30 min后离心15 min(3 000 r/min)，离心后血清放入冻存管保存于-70 ℃冰箱。采用 ELISA 技术检测血清 MMP-9 浓度(试剂盒购自上海艾博抗贸易有限公司，正常参考值8.23～6 000 pg/mL ，检测灵敏度<10 pg/mL ，批内和批间变异系数分别为<10%和<12%)。分别取标准品 MMP-9 浓度值、OD 值对数 Log，做出浓度(Log)-OD(Log)坐标图，得出计算公式，然后计算出各标本 MMP-9 浓度进行统计分析。

2 结 果

2.1 入选病人人口学及临床资料比较 依纳入标准，研究期间共纳入aSAH病人97例，男45例(46.39%)，女52例(53.61%)；年龄30～66 (51.15±6.90)岁；转归良好53例(54.64%)，转归不良44例(45.36%)，死亡0例。既往史：高血压41例(42.27%)，高血脂26例(26.80%)，糖尿病21例(21.65%)，既往卒中史4例(4.12%)，吸烟16例(16.49%)；饮酒11例(11.34%)；入院时收缩压(156±17)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，入院时舒张压(92±17)mmHg。Fisher分级1～2级49例(50.52%)，Fisher分级3～4级48例(49.48%)，WFNS分级1～3级47例(48.45%)，WFNS分级4～5级50例(51.55%)；脑室积血或脑室铸型16例(16.49%)，脑积水7例(7.22%)。动脉瘤部位：后交通动脉瘤20例(20.62%)，前交通动脉瘤16例(16.49%)，大脑后动脉瘤5例(5.15%)，大脑前动脉瘤27例(27.84%)，大脑中动脉瘤29 例(29.90%)。动脉瘤大小：小型动脉瘤26例(26.80%)，中型动脉瘤67例(69.07%)，大型动脉瘤4例(4.12%)。脑室外引流10例(10.31%)，术后脑梗死12例(12.37%)，术后颅内感染11例(11.34%)，术后肺部感染37例(38.14%)，发病到治疗时间>24 h 49例(50.52%)，发病到治疗时间<24 h 48例(49.48%)。

2.2 转归良好组与转归不良组人口学与临床资料比较(见表1)

2.3 血清MMP-9浓度与术后转归的相关性 单因素分析中Fisher分级(P=0.015)、WFNS分级(P=0.018)、术后脑梗死(P<0.001)、术后颅内感染(P=0.012)、MMP-9浓度(P=0.020)、发病至治疗时间>24 h(P=0.005)、术前再出血(P<0.001)对术后转归的影响有统计学意义。将单因素分析结果中P<0.1的因素作为自变量，将术后转归不良作为因变量，进行Logistic回归分析，结果显示：Fisher分级、WFNS分级、术后脑梗死(OR=8.456，95%CI7.057，19.447，P<0.001)、MMP-9浓度、术前再出血是术后转归不良的独立危险因素。详见表2。

3 讨 论

aSAH病人的手术治疗转归与多种因素有关。以往研究结果显示，病人年龄、高血压、GOS评分、及时手术治疗、术前再出血等因素影响手术治疗转归[9-12]。本研究结果中Fisher分级较高、WFNS分级较高、术后脑梗死、术前再出血及血清中MMP-9浓度较高是影响术后转归不良的危险因素，术后脑梗死有12例，其中术后转归不良组有11例(91.67%)。术后脑梗死导致病人脑神经功能障碍，严重影响术后转归效果，因此，术中应该注意保护血管，避免血管损伤，术后给予防止血管痉挛等对症治疗，防止术后脑梗死及脑缺血并发症的发生。有文献指出，防止脑梗死的方法主要是防治脑血管痉挛，避免术后脑梗死并发症的发生可能对术后转归有一定临床意义[13]。影响术后转归危险因素中术前再出血是术后转归不良的独立危险因素，再出血后加重病情，Fisher和WFNS评分更高，从影像和症状上表现出对神经损伤更加严重，导致预后更差[14-16]。及时手术有助于术后转归效果，缩短发病到治疗时间的同时可减少术前再出血的风险。在单因素分析中发病至治疗时间与预后相关，进行多因素分析后不是术后转归不良的独立危险因素，可能是进行多因素分析时受到其他因素的影响，另一方面是因为样本中对动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人入院后立刻进行手术，缩短了发病到治疗的时间，所以多因素分析时不是独立的危险因素。

本研究结果提示，除了Fisher和WFNS分级较高、术后脑梗死、术前再出血是转归不良的独立危险因素外，血清MMP-9浓度[OR=3.864，95%CI(2.388，6.926)，P=0.014]也是影响术后转归不良的独立危险因素。以往有学者研究显示血清中MMP-9的表达与临床表现密切相关，可影响预后效果[17]。

表1 转归良好组与转归不良组人口学与临床资料比较

表2 术后转归影响因素的非条件Logistic回归分析结果

MMP-9是基质金属蛋白酶家族(matrixmetalloproteinases，MMPs)中的一员，它是细胞外基质降解和重构的重要物质[18-19]，MMP-9在动脉瘤的发生与疾病的病理进展过程有密切联系，是颅内动脉瘤形成、发展、破裂的重要物质，有学者研究表明，MMP-9与aSAH病人出血后脑血管痉挛关系密切。 Akpinar等[20]对34例动脉瘤病人血管痉挛进行前瞻性预测实验，证实MMP-9与脑血管痉挛相关，MMP-9可以成为血管痉挛预测标记物。并且有研究证实脑血管痉挛严重影响疾病转归。Chou等[21]的研究结果提出血清MMP-9浓度可作为疾病预后的标记物，是aSAH临床结局的重要预测因子，血清MMP-9浓度也是影响转归不良的独立危险因素，血清中MMP-9高度表达会导致病人预后不良。

本研究证实血清中MMP-9浓度与手术治疗转归有关，在临床中为评估预后提供了依据，在今后aSAH的治疗过程中是否可用MMP-9的抑制剂来抑制MMP-9的表达，从而降低血清中MMP-9浓度，使病人术后转归良好，这种假设有望实现。本研究虽证实了血清MMP-9浓度是影响转归不良的独立危险因素，但本试验样本量小，选取资料可能存在偏倚，希望今后有更多学者继续开展对MMP-9进行相关的研究。