经鼻持续正压通气治疗冠心病合并OSAHS病人血清HIF-1α水平的变化

冠心病(coronary heart disease，CHD)病人常常合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)。OSAHS病人长期的反复缺氧、复氧可引起冠状动脉中层平滑肌的增生、肥大，并向内膜移行，从而促使巨噬细胞吞噬氧化的低密度脂蛋白(LDH)形成的颗粒堆积成为动脉粥样硬化的病理基础[1]。本研究探讨合并OSAHS冠心病病人运用经鼻持续正压通气(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)治疗，是否能抑制缺氧过程，减少合并OSAHS冠心病病人主要临床终点事件的发生；同时通过检测血清缺氧诱导因子-1α(hypoxia-induciblu factor-1α，HIF-1α)、肿瘤坏死因子-α (TNF-α)水平的变化，探讨OSAHS引起的反复缺氧是否促进冠心病的发生发展。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选2014年4月—2016年4月在河北医科大学第二医院心内科住院的32例冠心病合并中重度OSAHS病人为病例组，男25例，女7例，年龄(56.36±6.55)岁；45例冠心病无中重度OSAHS病人为单纯冠心病组，男36例，女9例，年龄(54.34±5.78)岁；我院体检中心就诊的20名无明显打鼾史体检正常者作为正常对照组，男15名，女5名，年龄(57.14±7.04)岁。nCPAP治疗12个月后病例组病人随机分为A组与B组，各16例。A组接受常规药物治疗，B组除常规药物治疗外，接受nCPAP治疗12个月。于治疗3个月、12个月后再次检测B组TNF-α、HIF-1α的表达水平及睡眠呼吸暂停低通气指数(apneahypopneaindex， AHI)值。

1.2 入选标准 年龄45～75岁；病例组和单纯冠心病组确定患有冠心病；均由心血管内科医生明确诊断，时间≥90 d。病例组存在中重度OSAHS：使用ApneaLink TM仪器记录，仪器整夜检查发现ODI值≥12。

1.3 排除标准 未来6个月内任何有计划的冠状动脉介入治疗或者冠状动脉搭桥术；1个月内的急性心肌梗死；纽约心脏协会(NYHA)心力衰竭分类Ⅲ～Ⅳ级；合并继发感染、肿瘤、全身免疫性疾病、严重肝肾疾病和糖尿病；接受甾体激素类药物、免疫抑制剂或其他抗感染药物治疗等。

1.4 方法

1.4.1 Apnealink TM仪器监测 Apnealink TM仪器相当于便携式的多导睡眠记录仪器，用以确定病人是否存在睡眠呼吸暂停/低通气及其程度。OSAHS 诊断采用国际标准[2]，根据AHI对OSAHS进行分度。AHI5～<15次/h为轻度OSAHS；AHI15～<30次/h为中度OSAHS；AHI≥30次/h为重度OSAHS。

1.4.2 外周血TNF-α和HIF-1α的检测 所有病人均于入选的次日或Apnealink TM监测的前1 d，治疗后3个月、治疗后12个月时抽取清晨空腹静脉血3 mL。抽取的所有血清样本置于含有促凝剂的真空采血管里，轻轻摇匀，3 000 r/min，离心10 min。分离血清标本置于2 mL的EP管中，编号标记后将其保存于-20 ℃冰箱备用。然后统一经ELISA法检测TNF-α和HIF-1α的水平，严格按照说明书步骤操作。

冠心病合并中重度OSAHS病人首先给予假CAPA(Remstar Pro系统的面罩呼气阀经过了拓宽改良，可以使面罩内的压力减小至接近0)仪器进行导入(7±2) d，以Encore Pro软件读取数据，使病人每天假CAPA的依从性>3 h 后给予nCPAP治疗12个月。于治疗3个月、12个月时以Encore Pro软件对治疗情况进行分析。

2 结 果

2.1 各组临床资料比较 正常对照组、单纯冠心病组与病例组在年龄、性别构成及体质指数(BMI)方面差异无统计学意义。详见表1。

表1 3组临床资料比较

注：3组各项比较，P均>0.05

2.2 3组炎性因子水平比较 所有入组病人均于入选的次日或Apnealink TM监测的前1 d，抽取清晨空腹静脉血3 mL，然后检测TNF-α和HIF-1α的表达水平。结果显示单纯冠心病组TNF-α和HIF-1α的表达水平均高于正常对照组。病例组TNF-α和HIF-1α的表达水平均高于单纯冠心病组与正常对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3 病例组nCPAP治疗后炎性因子水平比较 B组接受nCPAP治疗者TNF-α、HIF-1α的表达水平均较A组降低。B组治疗前后做自身对照，nCPAP治疗12个月后TNF-α表达水平较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；nCPAP治疗3个月、12个月HIF-1α的表达水平较nCPAP治疗前均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3、表4。

表2 3组病人入组时TNF-α和HIF-1α 水平比较(±s)

与正常对照组比较，1)P<0.05；与单纯冠心病组比较，2)P<0.05

表3 接受与未接受nCPAP治疗的病例组病人炎性因子水平比较(±s)

与A组比较，1)P<0.05

表4 B组病人治疗前后炎性因子水平比较(±s)

与治疗前比较，1)P<0.05

2.4 病例组治疗12个月后主要临床终点事件情况(见表5)

表5 病例组治疗12个月后主要临床终点事件发生情况 例

3 讨 论

OSAHS是指每夜 7 h睡眠过程中呼吸暂停与低通气反复发作在30次以上， 或AHI大于5次/h。阻塞性睡眠呼吸暂停是一个反复缺氧/再通气的过程，其发病机制是夜间睡眠过程中呼吸暂停时，频繁的气道阻塞导致低氧血症、高碳酸血症、胸腔负压及反复的觉醒，从而引起交感神经系统激活、血流动力学、凝血系统异常及血管损伤。

近年来研究发现一种在氧平衡调节中起关键作用的转录因子——HIF-1，可以通过调节多种缺氧应激蛋白的基因表达来介导细胞对缺氧或/和缺血的适应性反应。HIF-1是一个包含有HIF-1α和HIF-1β两个亚基的异源二聚体，其中HIF-1α的蛋白稳定性和转录活性均受细胞内氧浓度的调节，而HIF-1β呈构成性表达，不受细胞氧浓度的调节，因此HIF-1的生理活性主要取决于其α亚基的表达和活性。研究发现：OSAHS在呼吸暂停时能够增加活性蛋白-1(activator protein-1，AP-1)和HIF-1转录活性，引起血管内皮生长因子(vessel endodermis growth factor，VEGF)的表达，导致新生血管再生。

对于冠心病病人来讲，调节氧供需的平衡对心功能的维持及心肌细胞的存活至关重要。大量的基础和临床研究表明，HIF-1α表达增加可能是心肌缺血/再灌注过程中最早期的分子水平上的适应性反应；机体在慢性缺氧时可以通过上调HIF-1α的表达使体内一些血管活性物质，如诱导型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase，iNOS)的表达增加，从而使机体适应缺氧环境。由此可见，HIF-1α表达增加对于心肌组织适应缺氧环境具有重要意义。现代集成医学从分子水平观察TNF-α在OSAHS并发心脑血管等疾病的发生、发展中起着重要作用。本研究观察正常对照组、单纯冠心病组与冠心病合并OSAHS 组病人炎症因子TNF-α和HIF-1α的表达水平变化，结果显示冠心病合并OSAHS 组病人TNF-α和HIF-1α的表达水平较单纯冠心病组与正常对照组升高。

OSAHS病人以超重者居多，夜间反复的呼吸暂停和低通气发作导致机体血氧饱和度随之循环变化。这种低氧-再氧合的现象通过诱导氧自由基的过度表达影响机体的氧化平衡，激活某些核转录因子(NF-κB)等，同样刺激白介素-6(IL-6)的分泌增多。nCPAP通过纠正缺氧、改善睡眠结构、降低炎性因子水平、改善内皮功能，从而降低猝死、卒中等临床恶性事件的发生率[3]。OSAHS病人血浆脑IL-6水平高于非OSAHS肥胖者，并与病情严重度相关，应用nCPAP治疗后IL-6的水平显著降低，对 OSAHS病人 nCPAP治疗能降低血浆中TNF-α的水平[4]。OSAHS病人心力衰竭的风险也会增加[5]，已有研究证实，持续无创正压通气可改善冠心病合并重度OSAHS病人的心脏结构和功能[6]。本研究结果显示，冠心病合并中重度OSAHS病人运用nCPAP治疗12个月后，TNF-α与HIF-1α水平较治疗前均明显下降。随访1年，nCPAP治疗的冠心病合并中重度OSAHS病人主要临床终点事件的发生率降低。

综上所述，HIF-1α可能参与了 OSAHS合并冠心病的发生发展过程， 通过nCPAP的治疗可降低HIF-1α的水平，有助于控制冠心病病情的进展。OSAHS是心血管病的独立危险因素，OSAHS病人发生心血管病的风险明显高于无OSAHS者。但仍需要更多的临床研究进一步明确OSAHS与冠心病病人血中炎症因子浓度的关系， 揭示炎症因子在 OSAHS合并冠心病的发生发展中如何发挥作用。