HER2基因状态与晚期肺腺癌患者一线培美曲塞联合铂类化疗疗效的关系

李盼华 李班班 史云舒 张凤鸣 申淑景 李醒亚

肺癌是发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，全球每年约有180万的新发肺癌患者，其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）约占肺癌的85%[1,2]。NSCLC进一步分型为腺癌、鳞癌和大细胞癌，早期NSCLC患者可选择手术治疗，但大部分患者确诊时已属晚期，错失手术机会，因此化疗和分子靶向治疗是目前晚期NSCLC患者的主要治疗选择。

人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2, HER2）属于HER蛋白家族之一，HER蛋白家族其他成员包括HER1、HER3和HER4[3]。HER2基因异常包括HER2激酶结构域突变、蛋白过表达和拷贝数增加。研究[4]表明，与HER2蛋白过表达和拷贝数增加相比，HER2突变是NSCLC的分子生物标记物之一。14年前Stephens等[5]首次报道了肺癌HER2激酶结构域突变，但HER2突变在NSCLC的预测意义及HER2突变与化疗疗效之间的关系存在争议。一项国内回顾性研究[6]显示，一线以培美曲塞为基础的化疗在晚期HER2突变NSCLC患者的无进展生存期（progression-free survival, PFS）劣于ALK/ ROS1重排的患者。本研究旨在进一步探讨在晚期肺腺癌患者中HER2基因状态和一线培美曲塞联合铂类化疗疗效及PFS之间的关系，为临床提供指导。

1 资料和方法

1.1 病例选择 入组标准：①根据第七版肺癌肿瘤-淋巴结-转移（tumor-node-metastasis, TNM）分期标准证实的EGFR、ALK、ROS-1、KRAS、BRAF、RET、MET均为阴性的IV期肺腺癌患者，初治选用培美曲塞联合铂类的一线双药化疗；②化疗期间未接受同步或序贯放疗或其他抗肿瘤治疗；③根据实体瘤疗效评价标准（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST）1.1至少有1个可评价病灶，化疗期间至少2个周期进行一次影像学评估［胸加上腹部计算机断层扫描（computed tomography, CT）加或不加头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）］。

1.2HER2基因检测方法 使用Sanger测序或二代测序（next generation sequencing, NGS）方法确认HER2基因突变状态。

1.3 疗效评价与随访 应用化疗2个周期后评价，疗效根据RECIST 1.1标准判定，分为完全缓解（complete response,CR）、部分缓解（partial response, PR）、疾病稳定（stable disease, SD）和疾病进展（progressive disease, PD）。客观缓解率（objective response rate, ORR）=（CR+PR）/（CR+PR+SD+PD）×100%；疾病控制率（disease control rate,DCR）=（CR+PR+SD）/（CR+PR+SD+PD）×100%。获得CR或PR的患者4周或以后确认。PFS定义为从化疗第一天至首次记录的疾病进展或死亡时间。采用电话和门诊方式进行随访，随访截止至2018年10月31日。

1.4 统计学方法 采用GraphPad Prism 7.0软件分析。分析HER2基因状态、临床特征与化疗疗效之间的关系采用卡方检验或Fisher精确检验。生存分析采用Kaplan-Meier法进行分析并进行Log-rank检验，采用Cox回归进行PFS的多因素分析。所有统计学检验均为双侧概率检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 回顾性分析2016年1月-2018年8月在郑州大学第一附属医院经组织学或细胞学确诊的125例EGFR、ALK、ROS-1、KRAS、BRAF、RET、MET均为阴性的IV期肺腺癌患者的临床资料。所有患者均进行了HER2基因检测。寡转移定义为治疗前转移灶数≤5个。培美曲塞均为国产用药，按500 mg/m2的剂量给予，联合铂类药物均为国产用药，包括顺铂、卡铂、奈达铂，分别按75 mg/m2、AUC 5×（GFR+25）mg和75 mg/m2的剂量给予，双药化疗4个-6个周期，每21天为1个周期。若无疾病进展，继续采用培美曲塞维持治疗，每28天为1个周期。为减少药物不良反应，所有患者接受叶酸、维生素B12和地塞米松预处理。排除随访丢失的患者，106例患者纳入此研究，其中男性63例，女性43例，年龄31岁-78岁，中位年龄为59岁；一线化疗中位化疗周期数为5个（1个-14个）；其中35例患者接受了培美曲塞维持治疗，维持周期数为1个-8个。

2.2HER2基因状态与临床病理特征之间的关系HER2突变患者32例（30.2%），年龄31岁-71岁，中位年龄为55岁；HER2野生型患者74例（69.8%），年龄34岁-78岁，中位年龄为60岁。HER2突变状态与年龄、性别、吸烟史相关，与是否寡转移无关。HER2突变在＜65岁、女性、不吸烟的患者中更多见（表1）。

2.3HER2基因状态与化疗疗效之间的关系 106例患者均有可评价病灶。其中CR 0例（0%），PR 24例（22.6%），SD 57例（53.8%），PD 25例（23.6%），ORR为22.6%，DCR为76.4%。HER2突变肺腺癌患者的ORR和DCR均高于HER2野生型患者（40.6%vs14.9%, χ2=8.464,P=0.004; 93.8%vs68.9%, χ2=6.327,P=0.012），差异有统计学意义（表1）。

2.4HER 2突变亚型与化疗疗效之间的关系 32例H E R 2突变肺腺癌患者的具体突变亚型包括：p.A775_G776insYVMA（n=17）；p.M774_A775insAYVM（n=7）；p.G776delinsVC（n=4）；V659E（n=1）；p.P780_Y781insGSP（n=1）；p.L755A（n=1）； p.L755P（n=1）。p.A775_G776insYVMA突变亚型患者的ORR和DCR均高于其他HER2突变亚型患者（52.9%vs26.7%,χ2=2.281,P=0.131; 94.1%vs93.3%, χ2=0.008,P=0.927），差异无统计学意义。

2.5HER2基因状态及突变亚型与PFS之间的关系 单因素分析结果显示，有无脑转移、有无维持化疗和HER2基因状态是影响PFS的重要因素，而PFS与年龄、性别、是否有吸烟史、是否寡转移、有无肝转移及铂的种类无关（表2）。将有无肝转移、有无脑转移、有无维持化疗和HER2基因状态纳入多因素分析研究对象，结果显示PFS与有无肝转移、有无脑转移、有无维持化疗均无关，HER2突变是PFS的正性独立预后因素（P=0.038）（表3、图1）。对HER2突变亚型进行单因素分析结果显示，p.A775_G776insYVMA突变患者的中位PFS为8.2个月，其他突变亚型的PFS为7.2个月，二者PFS差异无统计学意义（χ2=0.557,P=0.455）（图1）。

3 讨论

HER2突变在NSCLC中发生率为1%-4%，在EGFR、ALK、KRAS均为阴性的选择人群中HER2突变率为6%，多数HER2突变在20号外显子发生插入突变，最常见的突变亚型是p.A775_G776insYVMA突变，该突变亚型是在20号外显子的第776位密码子YVMA序列处重复或插入12个碱基对，导致PI3K-AKT和MEK-ERK通路的下游活化，从而促进细胞的增殖[7-9]。本研究中，HER2突变在EGFR、ALK、ROS-1、KRAS、BRAF、RET、MET均为阴性的患者中占30.2%，国内外尚未有研究报道HER2突变在上述7种基因均为阴性的患者中的发生率。考虑该研究属于小样本研究，可能存在抽样偏差等因素，这一结果有待未来的大样本、多中心研究进一步证实。HER2突变在本研究中显示出独特的临床特征，多见于年轻、不吸烟的女性患者，与之前研究[6,8-10]报道相符。

虽然HER2突变未来可能成为NSCLC靶向治疗的新靶点，但近20年来的研究仍未确定疗效确切的抗HER2分子靶向治疗药物。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南因为曲妥珠单抗和阿法替尼治疗缓解率低，已将二者从HER2突变NSCLC患者的治疗建议中删除[11]。拉帕替尼、来那替尼和达克替尼则在多项研究中显示出了更差的治疗效果[12-15]。近期有数据[16,17]显示阿多曲妥珠单抗依酯（ado trastuzumabemtansine, T-DM1）和波齐替尼在HER2突变晚期NSCLC患者中有较好的治疗效果，TDM-1靶向治疗HER2突变患者的ORR为44%，中位PFS为5个月；波齐替尼的ORR为54.5%，中位PFS为6.2个月。但目前TDM-1和波齐替尼均未在中国上市，患者获得药物有一定难度，且一线使用TDM-1或波齐替尼或化疗孰优孰劣尚不明确，因此大多数HER2突变肺腺癌患者一线治疗以化疗为主，其中最常见的化疗方案为培美曲塞联合铂类。

表 1 HER2基因状态与临床特征的关系Tab 1 Relationships between HER2 gene status and clinical characteristics

表 2 106例患者临床特征与预后关系的单因素分析Tab 2 Single factor analysis of the relationship between clinical features and prognosis-free survival (PFS) of 106 cases

表 3 多因素生存分析Tab 3 Multivariate survival analysis

图 1 生存曲线。A：HER2突变与HER2野生型肺腺癌患者PFS曲线比较；B：p.A775_G776insYVMA与其他突变亚型PFS曲线比较。Fig 1 Survival curve of the patients.A: Comparison of PFS in HER2-mutatant with HER2 wild-type lung adenocarcinoma patients; B: Comparison of PFS in the p.A775_G776insYVMA group with the other variants group.PFS: progression-free survival.

Tsai等[18]通过Northern印记分析发现，HER2基因过表达的NSCLC与多种化疗药物的原发性耐药相关。之后国内一项研究[19]显示，肺腺癌培美曲塞的继发性耐药可能与HER2表达上调有关，耐药机制可能是通过增强DNA修复活性、促进细胞增殖和抗凋亡发挥作用。而HER2突变状态是否影响培美曲塞化疗的疗效尚不明确。2016年，Eng等[20]研究报道18例携带HER2突变的IV期肺腺癌患者应用含培美曲塞方案一线化疗的中位持续时间为8.8个月。与Eng等研究不同的是，本研究通过评估患者影像学的改变并根据RECIST 1.1进行疗效判定，排除了由于化疗无法耐受或患者主观意愿而中止化疗等影响，从而获得较为客观的疗效评价结果和PFS数据。Wang等[6]在晚期肺腺癌患者一线使用含培美曲塞化疗疗效的研究中发现，HER2突变患者的PFS与KRAS突变的PFS相似（5.1个月vs5个月，P＞0.05），劣于ALK/ROS1重排患者（5.1个月vs9.2个月，P＜0.05）和EGFR突变患者（5.1个月vs6.5个月，P＞0.05）。本研究中，HER2突变患者的ORR和DCR分别为40.6%和93.8%，PFS为7.4个月，均优于Wang等[6]的研究结果，分析可能与Wang等[6]的研究中部分患者初始使用培美曲塞单药化疗，且多数患者未进行后续维持化疗相关。本研究也对HER2突变亚组间进行了分析，结果显示p.A775_G776insYVMA突变者的PFS优于其他突变亚型患者，与Wang等[6]研究报道不符，有待进一步研究探索。本研究评价远期化疗疗效时只对PFS数据进行了分析，未分析这一人群的总生存时间（overall survival, OS）数据，原因在于患者的二线及后续治疗情况各异，鉴于回顾性研究本身存在的局限性，HER2基因状态是否与接受一线培美曲塞联合铂类化疗患者的OS相关，需要进一步前瞻性研究进行深入探讨。

综上所述，在晚期肺腺癌患者的一线培美曲塞联合铂类化疗中，HER2突变患者的ORR、DCR和PFS均优于HER2野生型患者，提示相比HER2野生型肺腺癌患者，HER2突变患者一线应用培美曲塞联合铂类的化疗有更大的临床获益。