开放性胫腓骨骨折合并胫骨骨缺损的手术治疗效果分析

彭方亮 陈磊 陈凯

[摘要] 目的 探讨开放性胫腓骨骨折合并胫骨骨缺损的手术治疗措施。方法 方便选取2016年1月—2017年12月该院收治的50方式不同分为A组（22例）和B组（28例），A组患者采用Ilizarov骨搬移术，B组例胫腓骨骨折合并胫骨骨缺损患者，根据治疗患者采用Ilizarov骨缩短-延长术，并比较不同组患者治疗效果和并发症发生率。结果 B组患者膝关节功能治疗有效率（85.71%vs. 81.82%）高于A组，但两者比较差异无统计学意义（χ2=0.139，P=0.709）;两组患者皮瓣移植均成活，B组患者骨缺损端自然愈合率（67.86% vs 68.18%）、二次清理后愈合率（17.86% vs 27.27%）以及复植后愈合率（14.29% vs 4.55%）与A组比较差异无统计学意义（χ2=0.001、0.636、1.299，P=0.981、0.425、0.254）;B组患者骨缺损端愈合时间[（0.88±0.19）年 vs（1.21±0.16）年]明顯少于A组（t=0.626，P=0.000）;B组患者术后并发症发生率（50.00% vs 54.55%）低于A组，但两者比较差异无统计学意义（χ2=1.672，P=0.196）。结论 Ilizarov骨搬移术与Ilizarov骨缩短-延长术均是治疗开放性胫腓骨骨折合并胫骨骨缺损的有效方法，但后者骨缺损端愈合时间更短。

[关键词] 开放性胫腓骨骨折;胫骨骨缺损;Ilizarov骨搬移术;Ilizarov骨缩短-延长术;临床疗效

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）06（a）-0107-03

[Abstract] Objective To explore the surgical treatment of open tibiofibular fracture combined with tibial bone defect. Methods A total of 50 patients with tibiofibular fractures and tibia bone defects admitted to our hospital from January 2016 to December 2017 were convenient divided into group A （22 cases） and group B （28 cases） according to different treatment methods. Group A patients used Ilizarov bone transfer， group B patients with Ilizarov bone shortening-prolongation， and compared the treatment effect and complication rate of different groups of patients. Results The effective rate of knee joint function in group B （85.71% vs 81.82%） was higher than that in group A， but the difference was not statistically significant （χ2=0.139， P=0.709）. The flaps survived in both groups. The natural healing rate of bone defect end in group B （67.86% vs. 68.18%）， the healing rate after secondary cleansing （17.86% vs 27.27%） and the healing rate after replantation （14.29% vs. 4.55%） were not statistically different from group A（χ2=0.001， 0.636， 1.299， P=0.981， 0.425， 0.254）. The bone defect healing time of group B [（0.88±0.19） years vs（1.21±0.16） years] was significantly shorter than that of group A （t=0.626， P=0.000）. The incidence of postoperative complications in group B （50.00% vs 54.55%） was lower than that in group A， but the difference was not statistically significant （χ2=1.672， P=0.196）. Conclusion Ilizarov bone transfer and Ilizarov bone shortening-prolongation are effective methods for the treatment of open tibial fracture with tibial bone defect， but the latter has a shorter healing time.

[Key words] Open humeral fracture; Humeral bone defect; Ilizarov bone transfer; Ilizarov bone shortening-prolongation; Clinical efficacy

胫骨骨折是临床骨科常见的一种骨折疾病，而开放性骨折手术治疗后较易发生骨不连和感染，引起骨缺损，而术中治疗方式不妥或手术医生技术不佳均会导致病灶血流受阻，骨痂无法形成，这对美观以及治疗效果产生严重影响[1]。早期手术治疗开放性胫骨骨折合并骨缺损多采取局部大段游离骨移植或者予以带血血管骨转移，虽然上述方法具有一定效果，但手术次数多，周期长以及较易导致自体损伤，患者难以接受[2]。随着Ilizarov技术的不断发展，其在治疗胫骨骨折合并组织缺损中发挥重要作用。该研究比较2016年1月—2017年12月期间 Ilizarov骨搬移术（22例）与Ilizarov骨缩短-延长术（28例）治疗开放性胫腓骨骨折合并胫骨骨缺损的疗效，旨在为提高开放性胫腓骨骨折合并胫骨骨缺损治疗效果提供参考经验，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的50例胫腓骨骨折合并胫骨骨缺损患者，根据治疗方式不同分为A组（22例）和B组（28例），所有患者均符合开放性胫腓骨骨折与胫骨骨缺损诊断标准，患者均知晓并签署知情同意书，经院伦理委员会批准，未合并多发脏器伤以及严重感染。A组中男性12例，女性10例，年龄范围为19～43岁，平均年龄为（32.4±3.7）岁，受伤原因为重物砸伤5例、交通事故伤16例、其他1例，骨缺损部位包括胫骨上段5例、胫骨中段7例、胫骨下段10例;B组中男性15例，女性13例，年龄范围为16～45岁，平均年龄为（32.1±4.0）岁，受伤原因为重物砸伤8例、交通事故伤18例、其他2例，骨缺损部位包括胫骨上段7例、胫骨中段10例、胫骨下段11例。不同组患者一般资料间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  方法

手术前医生全面检测患者伤口部位、污染以及外露胫骨血运等情况，通过X线片拍摄健侧与患侧肢体来分析胫骨骨折和缺损情况。A组患者采用Ilizarov骨搬移术：患者住院后即刻实施骨折断端外支架固定，随后一期手术予以局部皮瓣创面修复，待创面修复完成后二期采取骨搬运术;患者选取全身麻醉以及仰卧体位，使用气囊止血带对患侧肢体进行充气止血，在胫骨远近端关节以及中间处安装Ilizarov外支架，将2个钢环套入患侧肢体胫骨上缘干骺，同样将1个钢环固定在患侧肢体胫骨下缘干骺，经C型臂机透视指导，将2枚克氏针分别钉入小腿前内侧与膝关节面下距离1 cm处以及胫骨结节下，并固定于钢环上予以骨延长使用;随后在胫骨干骺处进行微创截骨，注意保护髓腔以及清理缺损处;手术后7 d左右开始1 mm/d，分四次骨延长。B组患者采用Ilizarov骨缩短-延长术：Ilizarov技术以及截骨延长手术与A组相同，但骨缩短手术中第一次骨缩短≤4 mm，若术后骨缺损处仍可见外露者，在手术后72 h即开始1 mm/次，3～4次/d继续缩短肢体，直至骨缺损处未见外露以及骨折端自然愈合。

1.3  观察指标

两组患者均接受为期2年的随访。根据Rasmussen评分法对患者治疗后膝关节功能恢复情况进行评估，内容包括疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝关节活动度以及膝关节稳定性，总分为30分，优指Rasmussen评分≥27分，良指Rasmussen評分为（20～26）分，中指Rasmussen评分为（10～19）分，差指Rasmussen评分<9分，比较不同组患者膝关节功能治疗优良率。比较不同组患者骨折愈合情况、愈合时间以及术后并发症发生率。

1.4  统计方法

数据采用SPSS 19.0统计学方法进行处理，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用%表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  患者膝关节功能治疗疗效比较

B组患者膝关节功能治疗有效率（85.71%vs. 81.82%）高于A组，但两者比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  患者骨缺损端愈合情况比较

两组患者皮瓣移植均成活，B组和A组患者骨缺损处自然愈合分别19例和15例，二次清理后愈合分别5例和6例，复植后愈合分别4例和1例，B组患者骨缺损端自然愈合率（67.86% vs 68.18%）、二次清理后愈合率（17.86%vs 27.27%）以及复植后愈合率（14.29% vs 4.55%）与A组比较差异无统计学意义（χ2=0.001、0.636、1.299，P=0.981、0.425、0.254）。

2.3  患者骨缺损愈合时间比较

B组和A组患者骨缺损愈合时间分别为（0.88±0.19）年和（1.21±0.16）年，B组患者骨缺损端愈合时间明显少于A组（t=0.626，P=0.000）。

2.4  患者术后并发症发生率比较

B组患者术后并发症发生率（50.00% vs 54.55%）低于A组，但两者比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3  讨论

开放性胫腓骨骨折在全身开放性骨折中排名第一位，同时往往合并胫骨骨缺损。文献报道[3]，骨折多因高能量损失所致，表现为GustiloIIIB型和C型，而组织局部受损情况复杂性使手术治疗存在诸多困难。一旦临床对胫腓骨骨折合并骨缺损治疗措施不当，较易引起骨折端不愈合、肢体功能异常以及肢体畸形，甚至导致截肢[4]。目前临床治疗开放性胫腓骨骨折合并骨缺损仍然是骨科医生面对的难点之一。韩立仁等[5]通过Ilizarov骨搬运技术对胫骨大段骨缺损进行治疗，随访10～24个月后发现，患者骨缺损均获得重建，骨折端和创面均愈合，肢体长度比健侧肢体少2 cm，术后并发症主要为腓总神经麻痹、马蹄足畸形和骨不连。近几年来，临床医生将Ilizarov骨缩短-延长手术用于胫骨缺损合并软组织受损治疗，获得较好疗效。诸多研究报道，Ilizarov骨搬运与骨缩短-延长手术均是采用牵张性骨再生，通过对富含松质骨和血液供应丰富的干骺端进行截骨，并缓慢持续地予以牵张，诱导自身局部组织细胞分裂以及再生，由新生骨生长实施修复，确保新生骨结构以及功能恢复正常。

王郑钢等[6]对Ilizarov技术骨缩短-延长手术（试验组）与骨搬运（对照组）在胫骨骨缺损合并组织缺损中的临床疗效进行比较，研究组患者治疗总有效率（88.89% vs 83.33%）与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），B组患者骨缺损端自然愈合率（70.37%vs. 70.83%）、二次清理后愈合率（18.52% vs 25.00%）以及复植后愈合率（11.11% vs 4.17%）与A组比较差异无统计学意义（P>0.05），试验组患者[（0.89±0.21）年 vs（1.12±0.18）年]明显少于对照组（P<0.05）。该研究对 Ilizarov骨搬移术（A组）与Ilizarov骨缩短-延长术（B组）治疗开放性胫腓骨骨折合并胫骨骨缺损的疗效进行比较，结果显示，两组患者皮瓣移植后创面均完全愈合，B组患者膝关节功能治疗有效率（85.71%vs 81.82%）高于A组，但两者比较差异无统计学意义（P>0.05），B组患者骨缺损端自然愈合率（67.86%vs 68.18%）、二次清理后愈合率（17.86% vs 27.27%）以及复植后愈合率（14.29% vs 4.55%）与A组比较差异无统计学意义（P>0.05），B组患者术后并发症发生率（50.00% vs 54.55%）低于A组，但两者比较差异无统计学意义（P>0.05），这提示两种手术术式对开放性胫腓骨骨折合并胫骨骨缺损疗效和安全性相近，分析其可能原因为Ilizarov骨搬移术与Ilizarov骨缩短-延长术均遵循胫骨干骺端再生理念，对开放性腓骨骨折合并胫骨骨缺损均具有较好的临床疗效和较低的术后并发症。其与王兴义[7]和张辉等[8]研究报道相一致。该研究结果还發现，B组患者骨缺损端愈合时间[（0.88±0.19）年 vs （1.21±0.16）年]明显少于A组（P<0.05），这提示Ilizarov骨缩短-延长术能明显缩短骨折愈合时间，分析其可能原因为，骨缺损端再生骨移行速度与成骨细胞生长速度少于周围结缔组织的蔓延和生长速度，所以骨缺损处较易被新生的结缔组织所充填，导致骨缺损愈合受到影响[9];Ilizarov骨缩短-延长术不仅无需采取局部皮瓣修复，同时在初次骨缩短4 cm左右时较易减少创面，另外手术后持续骨短缩，有助于促进骨折处愈合，但Ilizarov骨搬移术若达到同等骨缺损靠拢往往需要更长的恢复时间。上述研究均与宰庆书等[10]研究结果相一致。

综上所述，Ilizarov骨搬移术与Ilizarov骨缩短-延长术均是治疗开放性胫腓骨骨折合并胫骨骨缺损的有效方法，但后者骨缺损端愈合时间更短。

[参考文献]

[1]  谢伟文，谌业光，张伟才.骨搬运治疗胫骨骨缺损合并软组织缺损的疗效及影响因素[J].局解手术学杂志，2018， 27（9）： 650-654.

[2]  黄海德，宋宜鹃. 胫腓骨开放性骨折的急诊处置及固定方式对创面感染的影响研究[J].中国医药科学，2018，8（17）： 254-257.

[3]  韦星. 单侧多功能外固定架治疗开放性胫腓骨骨折的临床分析[J]. 医学理论与实践，2018， 31（10）： 1467-1469.

[4]  张飞，彭吾训，张健，等. 单边多功能外固定架骨搬运治疗胫骨创伤后骨髓炎合并骨缺损的疗效分析[J].中国现代医学杂志，2018，28（20）： 117-120.

[5]  韩立仁，赵北，贺新兵，等.开放性胫腓骨骨折合并胫骨骨缺损的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（4）： 356-358.

[6]  王郑钢，张卫，肖湘君，等.骨搬运术治疗胫骨骨折合并骨缺损的临床效果及作用机制[J].山东医药，2018，58（32）： 61-63.

[7]  王兴国，王伟，王兴义，等.应用Ilizarov技术一期治疗合并皮肤缺损的胫骨感染性骨缺损[J].中国骨伤，2010，23（6）： 422-425.

[8]  张辉，许亚军，陈政，等. 线捆绑游离皮质骨块包裹松质骨植骨治疗胫骨节段性骨缺损疗效[J].中国现代医学杂志，2017，27（8）： 109-113.

[9]  崔军，李旭，莫忆南. Ilizarov骨搬移技术治疗创伤性胫骨骨缺损合并软组织缺损的临床研究[J]. 中国临床医生杂志，2018，46（9）：1075-1078.

[10]  宰庆书，刘冬彩. Ilizarov技术行骨搬运与骨短缩-延长治疗胫骨骨缺损合并软组织缺损的疗效对比[J]. 南昌大学学报：医学版，2018，58（3）： 31-35.

（收稿日期：2019-03-06）