探讨老年高危浸润性膀胱癌行保留膀胱手术的疗效

方荣金 李超 赵松涛 应臣 黄一亮

[摘要] 目的 探討老年高危浸润性膀胱癌进行经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术与开放膀胱部分切除术的治疗效果。方法 方便选取2012年1月—2015年12月该院收治的42例老年肌层浸润性膀胱肿瘤患者为研究对象，肿瘤分期均为pT2N0M0，将患者分为两组，其中21例患者行经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术（微创组），21 例行开放性膀胱部分切除术（开放组），术后给均予膀胱灌注化疗。比较两组患者的一般资料、围手术期情况、复发率、无瘤生存率、生活质量等。 结果 与开放手术组相比，微创手术组在手术时间（27.8±5.0）min、出血量（30.0±6.3）mL、术后膀胱冲洗时间（11.8±5.7）h、留置导尿管时间（6.7±1.4）d以及住院时间（9.8±1.2）d明显少于对照组，差异有统计学意义（t=-8.226、-9.589、-10.159、-4.313、-7.037，P<0.05）;两组患者在复发率、1年和3年无瘤生存率上差异无统计学意义（χ2=0.107、0.125、0.102，P>0.05）;微创组评分物质功能（83.3±6.1）分、躯体功能（81.6±6.1）分、心理功能（84.6±4.9）分、社会关系（81.5±5.8）分均高于开放组，两组生活质量对比差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对于老年高危肌层浸润性膀胱癌T2期患者，膀胱保留手术是可行的治疗手段，经尿道钬激光膀胱部分切除术较开放性膀胱部分切除术更有优势，值得临床推广使用。

[关键词] 经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术;开放性膀胱部分切除术;肌层浸润性膀胱肿瘤;老年;高危

[中图分类号] R737          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）06（a）-0058-04

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of transurethral holmium laser cystectomy and open partial bladder resection for high-risk invasive bladder cancer in elderly patients. Methods From January 2012 to December 2015， 42 patients with senile muscle invasive bladder tumors were convenient selected and enrolled. The tumors were all pT2N0M0. The patients were divided into two groups. And 21 patients underwent transurethral holmium laser cystectomy （minimally invasive group）， 21 cases underwent open partial cystectomy （open group）. And they were given intravesical chemotherapy after surgery. General data， perioperative status， recurrence rate， tumor-free survival rate， quality of life， etc. were compared between the two groups. Results Compared with the open surgery group， in the minimally invasive surgery group， the operation time was （27.8±5.0） min， the amount of bleeding was （30.0±6.3）mL， the postoperative bladder irrigation time was （11.8±5.7）h， the indwelling catheter time was （6.7±1.4）d and hospitalization time was （9.8±1.2）d， which were significantly shorter than the those in the control group， the difference was statistically significant （t=-8.226， -9.989， -10.159， -4.313， -7.037， P<0.05）. There was no significant difference in recurrence rate， 1-year and 3-year disease-free survival rate （χ2=0.107， 0.125，0.102， P>0.05）. Minimally invasive group scored substance function was （83.3±6.1）points， physical function was （81.6±6.1）points， psychological function was （84.6±4.9）points， and social relationship was （81.5±5.8）points， which were higher than those in the open group. The difference in quality of life between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For patients with high-risk myometrial invasive bladder cancer in stage T2， bladder retention surgery is a feasible treatment. Transurethral holmium laser partial resection is more advantageous than open partial cystectomy and is worthy of clinical application.

[Key words] Transurethral holmium laser cystectomy; Open partial cystectomy; Myometrial invasive bladder tumor; Old age; High risk

膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤。根据肿瘤的浸润深度，膀胱癌分为非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（muscle invasive bladder cancer，MIBC），分别占74.0%和25.2%（约0.8%分类不明确）[1]。MIBC是指肿瘤浸润肌层T2、T3、T4期的肿瘤，约有30%的患者就诊时肿瘤已侵犯肌层[2]。MIBC患者早期出现的症状少，但是疾病进展快，预后较差，Hautmann等[3]报道MIBC总体5年生存率和10年生存率分别约为57.9%～68%、45%。MIBC目前推荐的标准治疗方案为根治性膀胱切除术（RC） +盆腔淋巴结清扫术（PLND），但术后生存率不高，并发症发生率较高。Thalmann等[4]报道RC术后的5年生存率（58%～ 68%）;Stein等[5]报道RC术后局部复发或远处转移发生率约为30%，约28%患者出现术后早期并发症率。因此，保留膀胱综合治疗MIBC近年来越来越被重视，尤其是身体条件不能耐受（高龄且合并多种基础疾病），或因考虑生活质量不愿意接受RC的患者，可以考虑行保留膀胱的手术。保留膀胱的手术包括根治性经尿道膀胱肿瘤切除术和膀胱部分切除术（partial cystectomy，PC）。该次研究通过回顾性分析2012年1月—2015年12月于该院泌尿外科诊治的42例老年高危肌层浸润性膀胱癌患者的临床资料，探讨分析经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术在治疗肌层浸润性膀胱癌的临床疗效，现进行以下报道。

1  对象与方法

1.1  研究对象

方便选取该院收治的42例老年肌层浸润性膀胱肿瘤患者为研究对象，该研究患者本人或家属同意并签署同意书，且符合医学伦理。其中，男性31例， 女性11例;单发肿瘤27例，肿瘤个数（≥2，≤3个）15例;年龄70～83（平均76）岁;多数患者患有其他基础疾病（高血压病17例、糖尿病13例、慢性阻塞性肺疾病5例、脑梗死5例、心脏起搏器植入后4例、冠心病3例、人工髋关节2例）;15名患者拒绝接受全膀胱切除手术。术前行尿道膀胱肿瘤活检和病理检查明确诊断为膀胱尿路上皮癌。经MRI、CT检查证实侵及肌层，肿瘤分期均为pT2N0M0。其中21例患者行经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术（微创组），21例行开放性膀胱部分切除术（开放组）。微创组平均年龄（76.32±3.54）岁，开放组平均年龄（75.57±2.83）歲，两组性别和肿瘤个数差异无统计学意义（χ2=0.123、0.104，P>0.05）。见表1。

1.2  方法

微创组：患者取截石位，使用硬膜外麻醉或全身麻醉;F26钬激光操作镜经尿道进入膀胱，连接生理盐水作为膀胱冲洗液;观察了解肿瘤位置、大小、数目等;钬激光（科医人、光纤550 μm）设定参数：能量为1.0～2.0 J，频率15～20 Hz，功率15～40 W。从肿瘤周围约2 cm的正常膀胱组织切开，切除的深度至膀胱外脂肪，完整切除整块肿瘤。开放组：麻醉成功后，取耻骨上正中线切口，切除肿瘤和周围2 cm的膀胱壁，保留其余的膀胱组织。在手术结束后，两组患者留置三腔导尿管并行冲洗膀胱。并且术后每周膀胱灌注盐酸表柔比星一次，每周一次，50 mg/次，灌注8次后，改为1个月1次。

1.3  观察指标

比较两组患者围手术期状况：手术时间、术中出血量、术后膀胱冲洗、留置导尿管时间、住院时间。随访：电话随访、门诊随访、住院等，定期复查泌尿系统+腹部彩超、尿脱落细胞学、全腹CT/MR，胸部X线和膀胱镜检查。膀胱镜检查术后2年内每3个月检查一次，2年后每半年检查一次。比较两组的复发率、1年无瘤生存率和3年无瘤生存率。此外，SF-36（生存质量量表）来观察和评价两组患者的生活质量，包括四个方面：物资功能、躯体功能、心理功能、社会关系，总得分100分，分数与生活质量正相关。

1.4  统计方法

数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计数资料和计量资料分别以[n（%）]、（x±s）表示，并分别行χ2检验和t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  2组患者围手术期情况比较

两组手术过程均顺利，微创组术后2例出现膀胱痉挛，均未出现闭孔反射;开放组1例切口发生感染，4例发生膀胱痉挛。与开放组相比，微创组出血量较少，手术时间、手术出血量、术后膀胱冲洗时间、留置导尿管时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（t=-8.226，-9.589，-10.159，-4.313，-7.037，P<0.05）。见表2。

2.2  2组患者术后随访比较

该研究40例患者得到随访（95.23%），微创组失访1例，肿瘤复发7例，平均复发时间9.1个月，肝脏转移1例进一步行化疗治疗，膀胱原位、异位复发分别2例、4例，其中2例随访中复发2次，复发肿瘤病理升级，均再次行经尿道钬激光切除术;开放组失访1例，肿瘤复发8例，平均复发时间8.8个月，其中1例发生淋巴结转移行RC治疗，其他7例行经尿道钬激光切除术。两组的复发率、无瘤1年及3年的生存率对比，差异无统计学意义（χ2=0.107、0.125、0.102，P>0.05）。见表3。

2.3  两组患者生活质量比较

微创组患者生活质量评分明显高于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3  讨论

近年来，随着人们手术经验的增加及对MIBC整体治疗认识的不断深入，MIBC患者保留膀胱的综合治疗逐渐被人们所接受[2]。国内学者肯定了MIBC患者行保留膀胱手术在可行性及临床应用价值[6-7]。尤其对于老年高危肿瘤患者，心肺等重要脏器储备功能差，无法耐受根治性手术，如选择保留膀胱的手术不仅达到治疗的目的，还可明显提高生活质量。此外对于不愿接受RC的浸润性膀胱癌患者，这也是一种可行且有效的手术方法。在我国，约5.8～18.9%的MIBC患者可进行PC治疗，该手术不存在手术盲区，能够更准确地切除肿瘤及足够的切缘，并且可在手术的同时行盆腔淋巴结清扫术，对于部分患者可以达到满意的手术疗效[8]。但是PC创伤相对经尿道微创手术大，术后可能发生切口感染及局部复发，甚至腹部切口种植。经尿道膀胱肿瘤激光手术是近几年的一种新技术，具有手术安全、术程短、出血少、围术期并发症少等优点[9]，在临床已推广使用，效果较满意。钬激光的组织穿透力小，深度小于0.5 mm ，产生的能量易被浅表组织吸收[10]。而且止血效果好，在手术切除时可以精确地辨认解剖各层次组织，控制切除膀胱壁肌层的深度。此外，使用大功率钬激光手术治疗膀胱肿瘤，还具有不易发生低钠综合征和水中毒、不引发闭孔神经反射、不会干扰心脏起搏器工作及盆腔附近金属内固定钢板，对于有安装心脏起搏器或骨折植入金属内固定钢板的患者特别适合。该研究的病例选择钬激光切除作为研究组，此手术整块切除膀胱肿瘤，外围至肿瘤基底部周围2 cm膀胱黏膜处，往深部至膀胱外脂肪，选择行钬激光手术的原则如下：①选择单发或≤3处的肿瘤;②肿瘤分期均为pT2N0M0;③不选择肿瘤位于膀胱憩室内、膀胱前壁、输尿管开口处的患者，严重尿道狭窄的肿瘤患者也不选择;④术前熟悉病史，完善术前相关检查，术前全面评估，充分告知并签知情同意书。

该研究结果显示，经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术与传统开放膀胱部分切除术相比较，复发率、无瘤1年及3年的存活率差异无统计学意义（P>0.05）;但微创组出血量（30.0±6.3）mL较开放组（48.6±5.1）mL明显减少，微创组手术时间（27.8±5.0）min、术后膀胱冲洗时间（11.8±5.7）h、留置导尿管（6.7±1.4）d、住院时间（9.8±1.2）d较开放组的手术时间（39.9±6.6）min、膀胱冲洗时间（32.5±8.3）h、留置导尿管（9.1±1.7）d、住院时间（13.9±2.2）d缩短，表明前者在围手术期的治疗上效果更好，且生活质量优于对照组，微创组生活质量评分物质功能（83.3±6.1）分、躯体功能（81.6±6.1）分、心理功能（84.6±4.9）分、社会关系（81.5±5.8）分高于开放组的评分物质功能（74.1±6.4）分、躯体功能（73.2±6.4）分、心理功能（72.9±5.3）分、社会关系（71.4±6.5）分，两组对比差异有统计学意义（P<0.05）。国内研究报道[11]经尿道膀胱肿瘤手术的手术时间（25.13±4.19）min、手术出血量（30.58±12.95）mL、住院时间（5.48±1.58）d比膀胱部分切除术的手术时间（38.56±2.96）min、手术出血量（58.43±10.37）mL、住院时间（7.89±1.96）d，两组对比差异有统计学意义（P<0.05），与该研究结果一致。但是由于该研究病例数不够多及随访时间有限，需要增加病例数及随访时间，进行多中心的随机对照研究，才能进一步证实该治疗方案的可行及优势。

综上所述，对于老年高危肌层浸润性膀胱癌患者，尤其是T2期的患者，膀胱保留手术是可行的治疗手段，术后再辅以膀胱灌注等治疗，可取得不错的临床效果。经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术具有手术时间短、出血少、住院时间短、手术更安全等优点，可替代大部分的开放性膀胱部分切除术，但是对于经尿道手术操作盲区的患者，仍需要选择开放性手术治疗。

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（收稿日期：2019-03-07）