黄菟益肾颗粒治疗特发性膜性肾病临床疗效及对尿足细胞糖萼蛋白的影响

屈云 李小会 刘争辉 郭爱华

摘要：目的  观察黄菟益肾颗粒治疗特发性膜性肾病（IMN）患者的临床疗效及对尿足细胞糖萼蛋白（PCX）水平的影响，探讨其作用机制。方法  选择IMN患者124例，采用分层随机法分为对照组60例和治疗组64例。对照组予西医常规治疗;治疗组在此基础上予黄菟益肾颗粒，每日1剂，早晚温服。均3个月为1个疗程，连续治疗2个疗程。比较2组临床疗效，观察2组治疗3、6个月24 h尿蛋白定量（24 h-upro），血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）及尿PCX水平。结果  治疗组总有效率为87.50%（56/64），对照组为71.67%（43/60），治疗组明显优于对照组（P<0.05）。治疗组对中量蛋白尿、小量蛋白尿患者的缓解程度优于对照组（P<0.05，P<0.01）。与本组治疗前比较，2组治疗3、6个月24 h-upro、尿PCX水平明显下降，2组治疗6个月血清TP、ALB水平明显升高，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）;2组治疗3、6个月比较，治疗组24 h-upro、尿PCX水平低于对照组（P<0.05）。结论  黄菟益肾颗粒可显著降低IMN患者尿蛋白水平，升高血清蛋白，其作用机制与减轻足细胞损伤相关。

关键词：黄菟益肾颗粒;特发性膜性肾病;足糖萼蛋白

中图分类号：R272.969.2    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）07-0026-04

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Huangtu Yishen Granules on idiopathic membranous nephropathy （IMN） patients and its effect on urinary podocyte marker protein podocalyxin （PCX）. To explore its mechanism of action. Methods Totally 124 IMN patients were randomly divided into control group （60 cases） and treatment group （64 cases）. The control group was treated with routine Western medicine， while the treatment group was added with Huangtu Yishen Granules， one dosage daily， morning and evening. One treatment course for both groups lasted for three months， for two courses. The total effective rate， 24 hours urinary protein （24 h-upro）， serum total protein （TP）， albumin （ALB） and urinary PCX were observed after 3 and 6 months of treatment. Results The total effective rate was 87.50% （56/64） in the treatment group and 71.67% （43/60） in the control group. The treatment group was significantly better than the control group （P<0.05）. The treatment group was better than the control group in the patients with moderate proteinuria and small amount of proteinuria （P<0.05， P<0.01）. Compared with before treatment， the levels of 24 h-upro and urinary PCX in both groups significantly decreased after 3 and 6 months of treatment. The levels of serum TP and ALB in both groups significantly increased after 6 months of treatment， with statistical significance （P<0.05， P<0.01）. The levels of 24 h-upro and urinary PCX in the treatment group were lower than those in the control group after 3 and 6 months of treatment （P<0.05）. Conclusion Huangtu Yishen Granules can

膜性腎病是以肾小球上皮下免疫复合物沉积、基底膜弥漫增厚为特征的疾病，排除继发性因素，病因仍不明确者称为特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）。IMN发病机制尚未明确，免疫复合物形成启动肾损伤是主要因素[1]。近年来，IMN发病率持续升高[2]。目前西医治疗包括利尿消肿、调脂、抗凝、降压、减少尿蛋白及免疫抑制剂等，但仍有30%～40%患者因蛋白尿持续未能缓解而进展至终末期肾衰竭[3-5]。杜雨茂教授以水陆二仙丹和当归芍药散加黄芪等化裁成黄菟益肾方[6-9]。本研究采用黄菟益肾颗粒治疗IMN，观察其临床疗效及对足细胞糖萼蛋白（podocalyxin，PCX）的影响，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选择2014年6月-2017年11月陕西中医药大学附属医院肾内科住院及门诊IMN患者128例。采用分层随机法分为对照组和治疗组各64例，对照组因自行服用其他中药脱落4例。对照组男性42例，女性18例;年龄17～72岁;病程2～55个月。治疗组男性44例，女性20例;年龄18～70岁;病程3～58个月。2组年龄、病程、24 h尿蛋白定量（24 h-upro）、病理分期比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经陕西中医药大学附属医院伦理委员会审查批准（SZFYIEC-PJ-2014年第[03]号）。

1.2  诊断标准

经肾活检病理（光镜、电镜及免疫荧光）检查确诊为IMN[10]。24 h-upro<1.0 g/d为小量蛋白尿，1.0 g/d≤24 h-upro≤3.5 g/d为中量蛋白尿[11]。

1.3  纳入标准

①符合上述西医诊断标准;②年龄18～72岁，性别不限;③肾功能正常;④患者均对本研究知情，并签署知情同意书。

1.4  排除标准

①继发性膜性肾病，如狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎及肿瘤、慢性乙型肝炎;②近期有严重感染、心脑血管疾病;③哺乳期或妊娠期妇女。

1.5  治疗方法

2组均予低盐、优质蛋白饮食;并予盐酸贝那普利片（北京诺华制药有限公司，5 mg/片）2～4片，每日1次，口服，或厄贝沙坦片[赛诺菲（杭州）制药有限公司，150 mg/片]1～2片，每日1次，口服，保持血压低于130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;水肿、血脂高者予常规利尿消肿及降脂治疗。治疗组在对照组治疗基础上予黄菟益肾方加减（四川新绿色药业科技发展有限公司，颗粒剂）。黄菟益肾方组成：黄芪30～60 g，菟丝子15～25 g，炒芡实30～50 g，炒金樱子15～30 g，赤芍10～15 g，当归10～15 g，土茯苓20～30 g，麸炒白术15 g。脾虚甚加党参10～15 g，茯苓15～20 g;瘀血甚、高凝状态加乌梢蛇8～10 g。每日1剂，沸水冲服，早晚各1次。2组均3个月为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.6  观察指标

1.6.1  24 h尿蛋白定量及肝功能

于治疗3、6个月检测24 h-upro;每月检测血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）含量。

1.6.2  尿足细胞糖萼蛋白

于治疗前及治疗3、6个月，留取患者清晨清洁中段尿10 mL，2500 r/min离心10 min后取上清液，-80 ℃冰箱保存备用。ELISA检测尿PCX。严格按照试剂盒（天津安诺瑞康生物技术有限公司）说明书操作。

1.7  疗效标准

参照《KDIGO肾小球肾炎临床实践指南》[12]制定疗效标准。完全缓解：24 h-upro<0.3 g/d，间隔至少1周2次达标，伴有血清ALB正常;部分缓解：24 h-upro<3.5 g/d，且较峰值下降至少50%，间隔至少1周2次达标，血清ALB正常或改善;无效：未达到上述标准。

1.8  统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以

—x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1  2组临床疗效比较

治疗组总有效率为87.50%（56/64），对照组为71.67%（43/60），治疗组明显优于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2  2组不同蛋白尿水平总有效率比较

治疗组对小量蛋白尿、中量蛋白尿总有效率均优于对照组（P<0.05，P<0.01），其降低中量蛋白尿的疗效较对照组更为显著（P<0.01）。见表3。

2.3  2组不同时点24 h尿蛋白定量及肝功能比较

与本组治疗前比较，2组治疗3、6个月24 h-upro明显下降，2组治疗6个月血清TP、ALB水平明显升高（P<0.05，P<0.01）;2组治疗后同一时点比较，治疗组24 h-upro低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.4  2组不同时点尿足细胞糖萼蛋白水平比较

与本组治疗前比较，2组治疗3、6个月尿PCX水平明显下降（P<0.05，P<0.01）;2组治疗3、6个月比较，治疗组尿PCX水平低于对照组（P<0.05，P<0.01）。见表5。

3  讨论

IMN是以病理诊断命名的疾病，其确诊需经肾活检并排除继发性膜性肾病。肾小球滤过膜由内向外依次由毛细血管内皮细胞、基底膜和足细胞。作为肾小球滤过膜的最后一道屏障，足细胞的完整结构和良好功能对维持滤过膜功能具有重要作用。足细胞损伤几乎参与了所有肾小球疾病蛋白尿的发生及进展[13-14]。研究认为，IMN是自身免疫性足细胞病[15]，以肾小球足细胞损伤为主，因免疫复合物沉积于肾小球基底膜，活化补体，形成C5b-9膜攻击复合物，損伤足细胞，导致足细胞骨架破坏、足突融合或消失，甚至足细胞脱落，肾小球滤过屏障破坏，产生大量蛋白尿。

PCX是一类聚阴离子唾液酸黏蛋白，分子量150～170 kD，由足细胞合成，位于足细胞顶膜区，是足细胞上高度分化的特异性标志蛋白，带负电荷，以维持肾小球滤过膜的电荷屏障，防止带负电荷的蛋白质漏至原尿中，有保持足细胞骨架、阻止壁层上皮细胞黏附于足细胞等作用[16]。当足细胞损伤时，PCX从顶膜区脱落至肾小囊中，排泄到尿液，故PCX为检测肾小球疾病足细胞损伤的标志分子[17]。研究发现，肾损伤后，尿沉渣中PCX含量升高[18];尿PCX含量与尿蛋白呈正相关，尿沉渣PCX水平可以反映糖尿病肾病的严重程度[19]。刘静等[20]研究发现，IMN患者尿液中PCX蛋白含量较健康对照组明显增加;庄克生等[21]采用自拟芪藤通络饮联合他克莫司治疗IMN 50例，发现治疗后患者尿PCX水平较治疗前及对照组（单用他克莫司）显著降低。由此可见，定量、动态检测尿液PCX水平，对了解IMN患者足细胞损伤程度和评价预后具有重要意义。

IMN属中医学“水肿”“肾风”范畴。患者常见水肿、倦怠乏力、腰痛或酸困、面色黯淡少华、舌质淡边有齿痕等，属肾脾气虚、水湿内盛之证。脾虚清阳不升，精微下泄，可见蛋白尿，即“中气不足，则溲为之变”;肾主封藏，肾气不足，封藏失司，精微失守、下泄尿中。IMN病程中任一阶段均与湿邪有关，湿邪蕴久化热，或再感湿热外邪，内外相合，以致湿热壅滞，胶着不化，阻碍三焦决渎而加重水肿。若患者长期应用激素及免疫抑制剂，更易助湿生热。因此，湿热是本病的重要病因，也是导致病情反复发作、缠绵难愈的重要病理因素。瘀血阻络亦贯穿于IMN病程始终，脾肾气虚，行血无力，水停则气滞，气滞则血瘀。瘀血是本病病理产物，亦是加重病情、产生并发症的重要因素。瘀血留着于体内，干扰血水循环，阻滞三焦气化道路，“血不利则为水”，故水肿持久不消。瘀血阻滞络脉，精微不循经充养全身而溢于脉外，可致蛋白尿顽固难消。临床上患者常有高脂血症、高凝状态，易出现血栓、栓塞并发症，还可见到患者双下肢水肿程度不对称，或面唇色黯、舌淡黯或有瘀斑;IMN肾脏病理所见的上皮下免疫复合物沉积、基底膜增厚等变化，微观辨证均属于血瘀证。

杜雨茂教授结合本病本虚标实的病机特点，提出脾肾气虚为本，湿热瘀阻为标，湿热胶着成瘀、湿热瘀互结为本病重要病机环节[6-7]。据其“虚、瘀、湿、热”的病机特点，提出了益肾健脾固精、活血化瘀、清热利湿的治疗原则。该方单用可减少尿蛋白，促进疾病缓解;联合激素及免疫抑制剂可增效减毒，预防复发[6-9]。黄菟益肾方中黄芪益卫固表、补气升阳、利水消肿，菟丝子补阳固阴、固精缩尿，两者共为君药;麸炒白术健脾燥湿利水，芡实、金樱子益肾滋阴、收敛固精，三者共为臣药;当归、赤芍养血行血、散瘀行滞，土茯苓健脾胃、强筋骨、利湿去热、能入络搜剔湿热之蕴毒，三药共为佐使，以活血利水、清热除湿;全方补肾固精、健脾益气、活血化瘀、清热利湿，既顾护脾肾之虚，又祛瘀血、水湿、湿热之邪。

本研究显示，2组治疗后尿蛋白量均明显下降，但治疗组尿蛋白减少更显著，病情缓解更快，且黄菟益肾颗粒对中量蛋白尿效果更优（P<0.01）。治疗组治疗3个月即能显著降低患者尿PCX含量，治疗6个月尿PCX下降更为显著，提示该药通过保护足细胞，减轻足细胞损伤而发挥肾保护作用。

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