医院耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌38例分析

时荣同，黄峰，许元元

作者单位：皖北煤电集团总医院，1药剂科，2检验科，安徽 宿州 234000

肠杆菌科革兰染色阴性肺炎克雷伯菌，是呼吸道和肠道重要的条件致病菌，可引起人体多部位感染。随着第三代头孢菌素广泛应用，临床上产β-内酰胺酶的多重耐药菌株所导致的严重感染较多［1］，碳青霉烯类抗菌药物被认为是治疗该类菌感染的重要屏障［2］。在我国境内，肺炎克雷伯菌的耐药日趋严重，对碳青霉烯类耐药率在肠杆菌科中居于首位，以碳青霉烯酶KPC-2最为常见［3］。本研究对38株碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）进行临床调查分析，为临床预防和控制CRKP感染提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2017年1月至2017年12月皖北煤电集团总医院临床标本分离的CRKP38株，剔除同一病人的重复筛选的菌株。

1.2方法采用回顾性研究方法，设计病例调查表后，对所有临床分离的CRKP感染的38份病历进行调查分析，调查项目包括：（1）病人基本情况，住院号、性别、年龄、诊断、入出院时间、住院天数、入出院科室；（2）标本送检情况：送检科室、送检时间、报告时间、标本类型；（3）危险因素：分离出CRKP时前的住院时间、ICU入住及转出时间、留置气管插管、机械通气的方式和时间、病情是否危重、是否有重大手术史、分离出CRKP前抗菌药物使用的种类与时间等；（4）体外药敏实验情况及38株CRKP的同源性分析情况。

1.3统计学方法采用Excel 2007软件进行统计分析。

2 结果

2.1病人的基本情况分离出38株CRKP的病人男性29例，占76.32%；女性9例，占23.68%，年龄大于等于60岁27例，占71.05%，年龄（65.42±11.57）岁；直接入住重症医学科22例，住院期间由于病情变化转入重症医学科的15例，在重症医学科住过的共计33例，占86.84%。

2.2标本来源与留取标本时情况临床分离CRKP的标本主要来源为痰液32株，占84.21%；其次为血液3株，占7.89%；深静脉导管2株，占5.26%；中段尿1株，占2.63%。送检科室主要集中在重症医学科（ICU）与外科重症医学科（SICU），共 29株，占76.32%；其余9株分别为呼吸内科6株、神经外科、康复医学科、外一科（肝胆）各1株；送检前神经外科1株、呼吸内科2株为SICU或ICU转出的病人。只有5株在留样前未入住过重症医学科。建立人工气道34例，占89.47%。

2.3抗菌药物使用使用情况38例病人在留取标本前使用喹诺酮类29例，使用头孢菌素（以三代头孢为主）24例，使用碳青霉烯类24例，头孢菌素（以三代头孢为主）与碳青霉烯类两类抗菌药物都使用的16例，使用青霉素类（主要是哌拉西林/他唑巴坦或舒巴坦）17例；送检前抗菌药物最多的8类，最少的为刚入院送检的2例，均未使用抗菌药物（1例骨折康复期入院和1例反复在本市其他某医院住院未在我院使用抗菌药物，但从入院病情来看近期应当在其他医院使用过抗菌药物），平均使用种类（3.47±1.32）类；平均使用天数（17.50±11.66）d，平均住院日（26.11±13.49）d。

2.4体外药敏试验结果38株CRKP中，体外药敏试验结果多重耐药情况比较严重，对青霉素类、头孢菌素类（除头孢替坦敏感率为23.69%外）、喹诺酮类为全耐药，仅阿米卡星、妥布霉素、复方新诺明、庆大霉素存在活性，敏感率分别为92.11%、84.21%、68.42%、13.16%。见表1。

2.5同源性分析基因检测结果，38株CRKP可分为A、B、C、D4个谱型，A型7株（18.42%），B型3株（7.89%），C型（65.80%），D型3株（7.89%）。A型Dice系数＞90.00%，其中，来源于29编号的菌株为自SICU转至呼吸内科3 d送检。B型Dice系数＞92.00%。C型Dice系数＞88.00%，来源于18、38编号的菌株为ICU转至呼吸内科，来源于31编号的菌株为SICU转至神经内外科后送检；来源于7、19编号的菌株分别为18岁男性年轻外伤病人与74岁女性慢阻肺老年病人，由外院转入我院康复医学科做康复治疗和呼吸科继续治疗。D型，Dice系数＞95.00%，来源于22编号的菌株为频繁在我院住院的病人入院时送检。

3 讨论

本研究结果显示，分离出CRKP的男性病人为女性病人4.43倍，提示CRKP感染与定植可能存在性别差异。Yang等［4］发现雌激素能激活一氧化氮合酶（NOS3），使雌性小鼠对细菌性肺炎更具抵抗力，也有研究显示女性医院感染率低于男性，而耐药机制的产生是否与性别有关有待进一步研究［5-6］。

表1 38株碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌药敏试验结果/%

根据研究结果发现，本次38株CRKP有32株来自痰液标本，占84.21%，而其他血液、导管、尿液等标本来源极少。肺炎克雷伯菌俗称肺炎杆菌，为革兰阴性杆菌，是肠杆菌科克雷伯菌属中对人致病性较强的重要条件致病菌和医源性感染菌，存在于人体上呼吸道和肠道，在机体免疫力降低时，经呼吸道进入肺内而引起肺炎，严重的可引起败血症。本次调查的标本分布符合肺炎克雷伯菌感染的特性，与相关文献［7］报道一致；血液及深静脉导管标本分离出5株，提示该5例病人已经出现了血流感染，血流感染发生率为13.16%，与赵强等［8］报道一致。

不合理使用抗菌药物是导致多药耐药菌产生的重要因素之一［9］。我院两个重症医学科抗菌药物预防性用药和经验性用药不规范，多选择碳青霉烯或第3、4代头孢菌素类等广谱高效的抗菌药物及联合用药现象较突出，导致科室内多重耐药菌出现较多。本次调查38例感染病人中，在留取标本前使用3类及以上抗菌药物29例，使用2类抗菌药物4例，使用单种抗菌药物2例。特别是脑血管意外及外伤病人入住时，联合预防使用抗菌药物。我院对CRKP感染病人的治疗用药形式比较严峻，鉴于敏感率较高的阿米卡星、妥布霉素、复方新诺明的体内分布及不良反应的局限性，不能广泛的在临床使用，有研究显示替加环素与头孢他啶、哌拉西林/三唑巴坦联合对耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌有比较明显协同作用［10］。

我院对38株CRKP的感染病例研究发现，38株菌全是产KPC-2型碳青霉烯酶，脉冲场凝胶电泳结果显示，其中25株属于同一基因型C型，分别来源于SICU13株、ICU5株、ICU转至呼吸内科2天送检的2株及SICU转至神经外科1株，提示此类耐药菌株在ICU、SICU科内及院内存在克隆菌的播散［11］。本研究CRKP以重症医学科为主，与张莹等［12］研究一致。重症医学科危重病人集中，人工气道建立较多，频繁的治疗及护理，年龄较大，免疫力下降，极易导致体内的条件致病菌成为医院感染的重要病原菌。

本研究通过调查分析，病情危重、入住重症医学科、人工气道的建立、感染前抗菌药物使用天数、感染前抗菌药物使用种类≥3种、使用碳青霉烯类、喹诺酮类、三代头孢菌素类与CRKP致感染的发生具有相关性，与林琳等［13-14］研究基本一致，由于条件限制的缺陷，在发生危险因素方面未能做同期对照研究。同时也暴露出我院重症医学科的院感管理、抗菌药物合理应用存在问题，相关部门加强管理。院感控制工作，不能仅仅是院感部门几个人员的事情，应由多部门联合行动，医务、护理、院感、药剂、检验及临床科室应各负其责［15-16］，做好源头的控制、环节的监测、临床抗感染治疗与预防、持续检查与改进及抗菌药物合理应用的指导与评价，从而形成一套有效的预防控制措施，及时判断其危险因素，及早防治有助于降低CRKP所致感染的发生及院感的流行与爆发。