超早期康复护理对高血压脑出血病人预后的影响

陈红梅

作者单位：中国科技大学附属第一医院（安徽省立医院）神经内科，安徽 合肥 230001

近年来随着我国人口老龄化到来，心脑血管疾病病人的比例和数量呈现逐年上升趋势［1］，其中高血压脑出血（HCH）作为临床高血压病中最为严重的并发症，其发病是由于病人在长期脑血压以及脑动脉血管病变的作用下，使得脑血管小动脉发生破裂引起的出血性疾病［2］。由于该病发生较为突然且临床表现形式多样，同时病情进展迅速，若未得到及时救治则会造成神经系统不可逆损伤，因此具有较高的致残和致死率，严重影响病人的生活质量［3］。本研究特针对高血压脑出血病人提出超早期康复护理介入干预，以了解对肢体运动功能和生活能力的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取安徽省立医院2016年8月至2017年6月收治的40例HCH病人作为研究对象，纳入标准：①均于发病24 h内入院，发病前有明确高血压史；②符合高血压脑出血的诊断标准［4］；③年龄40～80岁，且高血压史超过5年以上；④病人及家属均被告知本研究并签署知情同意书。排除标准：严重肝肾功能异常、脑干出血致四肢瘫痪者、昏迷或意识功能障碍、原发性脑室出血、既往脑卒中病史、颅内动脉畸形或颅内肿瘤、已形成脑疝以及严重精神疾病导致无法正常沟通交流者。

表1 高血压脑出血40例观察组和对照组一般资料比较

其中2017年1月前接受临床常规康复护理的对照组，2017年1月后给予超早期康复护理干预的20例病人作为观察组。其中对照组中男12例，女8例，年龄范围为44～78岁，年龄（56.23±8.41）岁，高血压史（10.63±2.38）年，出血部位：基底结节14例，颞顶枕叶出血4例，颞叶出血2例，均给予临床常规康复护理；观察组病人中男14例，女6例，年龄范围为45～76岁，年龄（55.80±8.75）岁，高血压史（9.98±2.45）年，出血部位：基底结节13例，颞顶枕叶出血4例，颞叶出血3例，均给予超早期康复护理介入。两组病人在以上性别、年龄、高血压史、出血部位、出血侧别、出血量以及NIHSS评分等一般资料均差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2护理方法两组病人确诊入院后均积极控制血压、血糖，给予脱水降颅内压、脑保护剂量、纠正水电解质平衡紊乱、防治并发症等基础治疗，其中对照组均给予临床常规康复护理，如进行常规性功能锻炼、对肢体进行主动性或被动性活动、对病人进行健康教育、饮食和药物指导、心理护理干预、呼吸道以及口腔护理等；观察组病人均在基础治疗病情稳定的48 h后给予超早期康复护理介入，循序渐进的开展相应的康复训练及康复护理。具体内容如下。

1.2.1成立护理干预小组 科室成立了超早期康复护理介入小组（以下简称“小组”），小组组长由科室护士长担任，主要负责护理干预的沟通、协调、监控与指导；另选拔4～6名科室从业资历深、临床经验丰富、亲和力好、沟通及表达能力突出且有一定心理专业基础的护师、护士作为组员，主要负责超早期康复护理的实施。小组通过多轮讨论明确了高血压脑出血病人超早期康复护理干预内容及实施细则，同时整理形成了与之匹配的相关评估量表。所有成员均参加了护患沟通技巧、高血压脑出血发病机制、超早期康复护理方法及技能操作等培训，且均理论及操作技能考核通过后方可上岗。

1.2.2超早期体位护理 病人入院后第一时间由小组专业护士帮助病人取个体舒适体位，如仰卧位、患侧卧位或健侧卧位，但为了牵张躯干，减少痉挛，提高病人患侧自身感觉的输入，应尽可能的鼓励并帮助病人取患侧卧位，即先将病人患侧肩胛带轻缓前伸并轻拉出肩关节，期间避免受压而造成病人疼痛，其次外展、外旋手臂，分别伸展肘关节及手指，采用软枕垫高腰背部；最后分别向前屈曲健侧下肢、患侧下肢，两侧下肢间以软枕隔开。

1.2.3超早期语言功能干预 在病人意识清楚情况下，鼓励病人及早进行简单的发音训练，如唇齿音和舌前音训练，该项训练可以促进病人唇、舌、软腭、喉及周边肌肉的协调运动。

1.2.4床上功能训练指导 病人发病后24～48 h待病情基本稳定后即可开展床上功能康复训练，如患侧肢体关节的被动训练，每次0.5 h，每天2～3次，动作应轻、缓，避免暴力，活动时先近心端关节，后至远端关节，各关节每次活动8～10次，活动范围尽可能的以正常人活动范围标准活动到位。为了尽快过渡到辅助主动运动及主动运动，临床可依据病人个体恢复情况及早开展诱发肢体的主动性活动，以增加病人本体多种感觉刺激，提高其感觉反馈。如肩前屈运动：病人取仰卧位，双掌相触，患侧肢体拇指置上，手指交叉相握，利用肩臂带动伸直肘并做肩前屈全范围运动，同时由专业护士对病人患侧肢体进行按摩、敲打、拿捏以反馈刺激病人大脑；如以健侧翻身、起坐的床上轿式运动等。该阶段的康复训练以预防痉挛、防止并发症为主，同时为后期主动性康复训练打下基础。

1.2.5心理护理 与病人深入沟通建立良好的护患信任关系，观察病人情绪变化，了解病人不良情绪来源及表现，针对性的为其制定心理支持干预方案。如对心中郁结病人，可采用温柔性语言引导其述说，通过倾听与其达成情感共鸣，合理满足病人的需求；对于紧张、恐惧病人给予鼓励；对于情绪悲观病人可与病人家属一同对病人进行针对性的心理疏导，帮助病人回忆生活中具有重要意义的事件并给予正面性的语言评价，帮助病人建立积极向上的生活态度，提高病人康复训练的依从性。

1.3观察指标及评价标准采用简式Fugl-Meyer（FMA）量表［5］对两组病人护理干预前、护理干预后2个月的肢体运动功能进行评价，量表共包括上肢为33项，下肢17项，每项2分，总分100分，得分越高说明病人的运动功能恢复越好；其中严重运动障碍（Ⅰ级）：FMA评分＜50分；明显运动障碍（Ⅱ级）：FMA评分≥50，但≤84分；中度运动障碍（Ⅲ级）：FMA评分≥85，但≤95分；轻度运动障碍（Ⅳ级）：FMA评分≥96，但≤99分。

采用日常生活活动能力（ADL）评分法中的巴氏指数（Barthel指数）［6］对两组病人护理干预前、护理干预后2个月的日常生活能力进行评价。量表主要包括洗澡、修饰、进餐、穿衣、用厕、大小便控制、上下楼梯、床椅移动、平地走等内容，总分100分，分值越高说明病人日常生活能力越好，其中ADL＞60分视为良，病人生活自理能力较好，能基本自理；以ADL＞41，但≤60分视为中，病人生活自理能力不强，需要帮助完成；以ADL＞20，但≤40分视为差，病人生活自理能力较弱，依赖明显［7］。

上述2项量表均在国内外相关研究中获得了广泛应用，其信效度也获得了认可。本研究在实施前专门就上述2项量表展开预试验，结果显示量表各维度Cronbach’sα系数均＞0.84，信度均＞0.87，符合本研究使用要求。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0版软件对本次研究数据进行统计分析。计数资料以例及率表示，组间比较进行χ2检验；计量数据使用±s表示，并进行t检验（组间为成组t检验，组内为配对t检验）；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组护理干预前后FMA评分及评级比较两组护理干预后2个月的FMA评分均较干预前显著改善，干预后观察组的FMA评分及评级均明显优于对照组，均差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2两组护理干预前后ADL评分及评级比较两组护理干预后2个月的Barthel指数均较干预前显著提高，干预后观察组病人的Barthel指数及ADL评级均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

HCH病人由于脑部出血的缘故，导致脑实质部位受到严重损伤，因此导致中枢神经系统发生变性坏死，使得病人出现诸如头晕头痛、意识淡漠或模糊、运动、感觉以及语言功能的丧失，严重制约病人的术后恢复和生活质量。研究指出针对HCH病人给予康复护理，能够显著改善其预后，一般认为HCH病人在术后3个月内实施康复训练效果显著［8］。但王天舒等［9］的在研究中就提出待HCH病人生命体征稳定后、意识清晰且症状不再继续恶化后便给予超早期康复训练，这对促进病人的运动功能以及生活质量都起到积极的促进作用，本研究的开展便是基于此而进行，因此符合临床需要，具有参考性和指导性。

表2 高血压脑出血40例观察组和对照组护理干预2个月前后FMA评分及评级比较

表3 高血压脑出血40例观察组和对照组护理干预2个月前后ADL评分及评级比较

本研究中护理人员通过超早期体位护理和语言功能干预［10］，其目的在于不断增强和巩固病人中枢神经的感觉信息，充分激发和发挥中枢神经的代偿功能；此外护理人员还加强了对观察组病人进行床上功能的训练指导［11］，这一方面能够激发中枢神经系统敏感度，有效预防由于长期卧床而导致的身体机能衰退；另一方面通过积极的、准确的康复训练促进瘫痪部位的血液流动，使得损伤部位的神经获得营养支持；再者通过康复训练使得原本因疾病而休眠的突触被重新激活、活化、修复和再生，因此对脑组织的功能恢复和重组起到有效促进作用。故本研究中不仅两组护理干预后2个月的FMA评分均较干预前显著改善，而且干预后观察组的FMA评分及评级均明显优于对照组；这充分说明早期康复对HCH病人的肢体运动功能起到积极的改善作用。

此外在研究中护理人员还针对性地实施积极的心理护理［12］，这是因为HCH病人由于受到疾病的困扰多伴有较为严重的心理负性情绪，主要表现为焦虑、抑郁、苦闷甚至产生轻生意图，严重影响治疗效果和预后恢复。因此在实施超早期的康复训练指导过程中，辅以必要的心理护理，使得病人能够更加自信、更加积极的参与和配合到康复训练计划中，确保了治疗效果和生活质量的提高，这在本研究表3结果中获得了证实，并且在韩华等［13］的研究中也获得了相一致的结果；故超早期康复护理介入对HCH病人的效果值得肯定。

综上所述，临床上针对HCH病人给予超早期康复护理介入，不仅能够显著改善其术后肢体运动功能的恢复，而且还会显著提高病人术后的生活能力，因此值得临床推广应用。