盆腔非生殖源性肿块CT和MRI表现

刘玉，吕维富，刘影

作者单位：中国科学技术大学附属第一医院影像科，安徽 合肥 230001

盆腔肿块多数来源于生殖系统［1］，而盆腔非生殖系统来源肿块临床并不少见［2］，临床医生和放射科医生常常因固定思维模式或对非生殖系统来源肿块缺乏足够全面的认识而导致误诊。再者，盆腔解剖结构复杂，疾病种类多样，术前诊断较困难。本研究分析盆腔非生殖系统来源肿块的CT和MRI表现，旨在提高对这类病变的认识和重视。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2004—2018年中国科学技术大学附属第一医院经病理证实的盆腔非生殖源性肿块21例，年龄范围为3～81岁，平均52.1岁，女性14例，男性7例。肿瘤大小9.5 cm×7.5 cm。14例行CT扫描，3例行MRI扫描，4例同时行CT及MRI扫描，除1例行CT平扫及1例行MRI平扫外，其余均行增强扫描。临床表现为下腹部不适（腹痛、腹胀）及扪及肿块15例，腹痛伴发热1例，肛门坠胀、排便困难3例，无临床症状经超声检查发现2例。病人或近亲属签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2扫描参数及方法CT扫描采用GECT Discovery CT750HD（HDCT）机扫描，扫描条件：层厚8 mm，层距8 mm，部分病例行薄层扫描，层厚5 mm；增强扫描注射非离子型对比剂80～100 mL。扫描范围为双侧髂前上棘至耻骨联合下缘平面，若病灶较大，可加大扫描范围至膈下。

MRI扫描采用Siemens Avanto Trio 3.0 Tesla磁共振成像系统。平扫包括横断位T1WI序列（TR 420 ms，TE 11 ms），横断位、矢状位及冠状位T2WI序列（TR 3 300 ms，TE 96 ms）及T2WI横断位或矢状位脂肪抑制序列。扫描层厚5 mm；间隔：1.2 mm，FOV：280 mm×210 mm，矩阵：256×256。增强扫描所用对比剂为Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg。

2 结果

2.1一般资料及病理21例肿块均经手术病理证实，女性盆腔肿块14例，男性盆腔肿块7例。包括高风险小肠间质瘤6例，小肠B细胞淋巴瘤1例，去分化脂肪肉瘤1例，神经鞘瘤2例，韧带样纤维瘤病1例，恶性孤立性纤维瘤1例，输尿管癌1例，脊索瘤1例，盆腔脓肿2例，表皮样囊肿2例，囊状淋巴管瘤2例，血肿1例。7例囊性肿块均呈良性，大部分边界清楚，密度或信号均匀。9例囊实性肿块及5例实性肿块良恶性均有，以恶性居多，多表现为不均质肿块，且强化明显。术前误诊病例：1例盆腔脓肿CT误诊为卵巢囊腺瘤；1例韧带样纤维瘤CT误诊为精原细胞瘤，MRI误诊为小肠间质瘤；1例小肠间质瘤MRI误诊为畸胎瘤；1例表皮样囊肿CT误诊为神经源性肿瘤。

2.2CT及MRI表现5例高风险小肠间质瘤均大于5 cm，CT表现为盆腔内囊实性肿块，2例有明显肠管浸润征象，2例位于回肠浆膜面，与肠管关系密切，1例与肠管相通，内见气液平，具有诊断价值，增强扫描均呈明显不均匀强化，本组病例中均未观察到肠梗阻及腹水、转移等征象。另1例小肠间质瘤伴出血，CT表现为与肠管相连的囊实性肿块，强化不均匀。MRI表现为盆腔内较大混杂信号肿块，其内可见斑片状短T1WI，长T2WI信号，肿块与肠管关系显示不清，可见盆腔积液，MRI误诊为畸胎瘤（图1）；1例小肠B细胞淋巴瘤CT表现为回肠末端管壁增厚，呈软组织肿块状，病灶轻度强化，边缘可见包绕肿瘤的血管，近端肠管呈动脉瘤样扩张。2例神经鞘瘤分别位于脊柱旁和骶前，囊变、坏死明显，1例侵达椎管内形成哑铃状，密度不均，轻度强化。1例去分化脂肪肉瘤CT表现为腹盆腔内巨大铸型肿块，肠管被推移，病灶内可见不均匀脂肪灶及实性成分，并浸润右侧髂肌并包绕血管。1例29岁男性病人韧带样型纤维瘤病CT表现为境界不清，形态不规则的实性肿块，其内少许囊变，肿块沿右侧盆壁生长，实性部分轻度强化，CT误诊为精原细胞瘤。MRI表现为长T1WI信号，T2WI脂肪抑制序列可见斑片状短T2WI低信号，增强扫描不均匀强化，MRI误诊为胃肠道间质瘤（图2）；1例男性病人恶性孤立性纤维瘤MRI表现为左侧髂肌旁境界清楚的实性肿块，可见包膜及少许囊变坏死，肿块呈等T1WI、等T2WI信号为主，强化不明显。1例输尿管癌CT表现为左侧输尿管下端管腔内实性肿块，肿块周围有液性密度，增强扫描肿块明显强化，左肾及输尿管积水。1例脊索瘤MRI表现为骶前巨大不规则实性肿块，临近骶骨骨质破坏。1例盆腔脓肿病人临床有发热及白细胞增高病史，CT表现为类圆形囊性包块，囊壁厚薄不一，肿块与周围组织分界欠清，增强扫描囊壁轻度强化；另1例CT表现为厚壁囊性肿块，其内可见纤细分隔，未见周围组织粘连，增强扫描囊壁强化，CT误诊为卵巢囊腺瘤。2例淋巴管囊肿，CT表现为跨腹盆腔生长的单囊薄壁肿块，呈水样密度，沿肠管及周围组织间隙呈“爬行式生长”。1例表皮样囊肿MRI表现为盆腔内边界清楚的囊性包块，囊壁菲薄，呈不均质T1WI低信号、T2WI脂肪抑制序列高信号，其内可见线状短T2WI信号，DWI呈高信号，ADC呈低信号，MRI诊断正确（图3）。另1例表皮样囊肿CT表现为骶骨前方不均质囊性包块，CT误诊为囊性神经鞘瘤。1例血肿病人既往有盆腔手术史，肿块体积较大，MRI表现为短T1WI，短T2WI信号，MRI诊断正确。

3 讨论

本研究中盆腔非生殖系统来源肿块包括消化系统、腹膜外间叶组织、泌尿系统和骨胳系统等。病变性质为囊肿、脓肿、血肿及肿瘤等多种类型。为提高对非生殖系统来源肿块的认识和减少误诊率，本研究探讨了该类肿块CT及MRI影像表现特征，为临床提供重要的参考依据。

图1 女性，63岁，高风险小肠间质瘤伴出血：A和B为CT示肿块呈囊实性，与肠管相通，增强扫描实性部分明显强化；C为T1WI示肿块内见斑片状稍高信号（箭头）；D和E为T2WI脂肪抑制序列，肿块信号不均，与肠管关系显示不清，可见盆腔积液

图2 男性，29岁，韧带样纤维瘤瘤病：A为T1WI示肿块位于盆腔右侧；B为T2WI脂肪抑制序列可见病灶内斑片状低信号纤维成分及少许坏死囊变；C为增强扫描不均匀强化

图3 女，42岁，表皮样囊肿：A为T1WI示肿块位于骶前，呈囊性低信号；B为T2WI脂肪抑制序列呈高信号，内见线样低信号；C和D示3D ADC呈低信号，DWI呈高信号；E为增强扫描无明显强化

3.1肿块定位诊断明确肿块位置及其与周围组织的关系，可以帮助判断组织来源并缩小鉴别诊断范围。（1）本组5例小肠间质瘤，与肠道关系密切，具有可靠的消化道来源征象，术前诊断均准确。1例小肠间质瘤MRI误诊，误诊原因是肿块巨大，信号混杂伴盆腔内较多积液，肿块与肠道关系显示不清，未能准确定位。1例小肠淋巴瘤肠管壁节段性增厚，腔内软组织肿块伴肠腔动脉瘤样扩张，定位诊断不难，但需与间质瘤鉴别，二者在病灶累及范围，强化方式及病灶周围淋巴结肿大情况方面具有特征性差异［3-4］。文献报道血管造影找到来源于腹腔动脉、肠系膜上、下动脉的供血动脉或引流静脉对小肠来源肿瘤具有重要的诊断价值［2，5］，但本组病例中并未见到此征象。（2）肿瘤靠近盆壁、髂腰肌或骶前提示肿瘤可能来源于腹膜外间叶组织或神经源性肿瘤［6］，本组1例恶性孤立性纤维瘤位于左侧髂肌旁，1例韧带样纤维瘤靠近右侧盆壁，2例神经鞘瘤分别位于脊柱旁和骶前。（3）对于盆腔非生殖源性肿块的诊断，我们常常需要仔细寻找和分析生殖系统器官的正常结构是否存在，以排除生殖系统来源病变。本组1例盆腔脓肿CT表现与卵巢囊腺瘤相似，且因双侧卵巢结构显示不清而误诊。多数盆腔肿块根据其位置、与周围组织的关系及主要血供来源，不难得出正确的诊断［6］。

3.2肿瘤组织类型的判断（1）肿块内部典型特征对判断肿瘤类型具有重要价值。1例去分化脂肪肉瘤呈现特有的脂肪成分，并向临近侵犯。1例韧带样纤维瘤对照其病理结果及MRI表现，T2WI高信号区代表纤维细胞及成纤维细胞密集区域，此区域可见明显强化，T2WI低信号区域代表胶原纤维，强化不明显。文献报道［7-9］，肿瘤在多序列存在低信号，且低信号分布于肿瘤边缘对韧带样纤维瘤病具有一定的特异性。孤立性纤维瘤血供丰富，根据所含胶原纤维及细胞成分比例的不同，MRI信号表现多样［10］，本组1例恶性孤立性纤维瘤肿块内以胶原纤维成分为主，细胞及血管成分少，故呈等T1WI、等T2WI信号为主，强化不明显。但仅凭影像学表现，诊断其细胞类型仍较困难［11-13］。表皮样囊肿因其内容物及比例不同，信号多变，囊液通常不均质，DWI序列呈高信号是与其他囊性病变鉴别的主要依据。MRI对显示表皮样囊肿内容物较CT更具优势［14］。表皮样囊肿临床上需要手术切除，因为它有恶性倾向和继发感染的可能，因此术前正确诊断非常重要［15-16］。（2）应密切结合临床病史。病人年龄、临床表现、实验室检查及既往病史对盆腔肿块的诊断与鉴别诊断也至关重要。本组1例盆腔脓肿病人有发热及白细胞增高病史，1例血肿病人有既往盆腔手术史，再结合其影像学表现，可以提高诊断的信心及准确性。

盆腔非生殖源性肿块来源多样，且部分肿块影像表现缺乏特异性。影像科医师要做出准确诊断或在诊断细胞类型困难时，至少精确定位及准确判断病变的良恶性，需要注意以下几点：（1）仔细辨认子宫、卵巢及前列腺等生殖器官正常结构是否存在，肿块与它们的边界是否清楚。如果考虑非生殖源性肿块，需仔细辨认肿块相联系的血管及其与脊柱、肠管等的关系，对肿块准确定位。（2）肿块内部特征性征象，如脂肪瘤及畸胎瘤含脂肪成分；表皮样囊肿、脓肿的囊液DWI呈高信号；韧带样纤维瘤及孤立性纤维瘤根据其内部胶原纤维含量，T2WI呈不同程度等、低信号，且强化不明显；肿块内含有气体或气液平，需考虑肠道来源肿块或脓肿。（3）肿块的良恶性诊断。肿块信号或密度不均，形态不规则，侵犯周围组织或血管，远处器官及淋巴结转移都是诊断恶性的重要指标，但肿块增强是否均匀对良恶性诊断帮助不大［6］。（4）密切结合病人临床资料，可以对诊断有提示和帮助作用。