穴位贴敷治疗过敏性鼻炎的取穴用药规律研究＊

马 欣，张琼琼，薛玺情，李旭豪，杨继国

（1.山东中医药大学针灸推拿学院 济南 250014；2.山东中医药大学针灸推拿学院 济南 250014；3.山东中医药大学针灸推拿学院 济南250355）

过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又称变应性鼻炎，是由多种变应原激发的、由IgE介导的鼻部炎症性疾病[1]。以突然而反复的鼻痒、鼻塞、喷嚏、流清涕为主症，一般认为属于祖国医学“鼻鼽”的范畴[2]。随着人类生态环境和生活方式的改变，AR的发病率呈逐年上升趋势，影响人们的生活质量和身心健康。进一步的研究表明变态反应过程由两个阶段组成：速发相反应阶段和迟发相反应阶段[3]。速发相反应是指被变应原致敏的个体在抗原持续刺激下数分钟内发生速发相反应，血清免疫球蛋白E(IgE)包被的肥大细胞增多，识别沉积在呼吸道粘膜中的变应原而发生脱颗粒，释放颗粒中的炎性介质，导致患者出现鼻痒、眼痒、水样涕、连续喷嚏和不同程度的鼻堵等症状[4]；迟发相反应是在接触变应原后6-9 h内达高峰，然后逐渐消退，在此期间，肥大细胞产生的炎性介质作用于血管内皮细胞，表达血管细胞粘附分子和选择素E，导致血液循环中的白细胞与血管内皮细胞粘附，在具备趋化作用的细胞因子的协同作用下，促使炎性细胞浸润鼻粘膜组织，活化并释放炎性介质，可再次激发速发相反应，使急性变应性症状反复出现[5]。目前西医临床对于AR的治疗方法主要有避免接触致敏原、药物治疗和免疫治疗。由于其致敏原极为复杂，难于精准治疗。药物治疗因个体差异，治疗效果不稳定且易复发；免疫治疗方法虽然可改变疾病进程，具有长期效果，但其禁忌证较多，长期使用副作用大，临床难以普遍应用[6]。现代临床研究结果显示穴位贴敷治疗AR 疗效确切，且与西医治疗相比不良反应轻微，临床应用有明显优势[7-9]。

古今医案云平台（V1.4）是由中国中医科学院中医药信息所临床应用信息研究室研制开发的医案知识服务平台。该系统除可提供医案的采集、自动结构化、集中存储管理、后标准化处理等服务外，还具备数据挖掘分析功能，是一个大数据分析平台，由多类数据挖掘方法集成，故可通过检索、整理临床研究文献，利用该系统进行取穴用药规律、关联关系的分析。本文运用古今医案云平台（V.1.4），对1987年至今穴位贴敷治疗过敏性鼻炎临床研究类文献进行统计分析，发现穴位贴敷治疗过敏性鼻炎的处方规律，为临床治疗提供参考。

图1 具体文献筛选流程

1 资料与方法

1.1 数据来源

文献来源于中国知网（CNKI）、维普网、万方数据，起止时间为1987 年1 月至2018 年1 月1 日。以“穴位贴敷、天灸、三伏贴、三九贴、伏九贴”和、“过敏性鼻炎、变应性鼻炎、鼻鼽、AR”为检索词。英文文献检索PudMed、EMbase、Cochrane Library，检索时间为建库至2018 年1 月1 日，英文检索词为“allergic rhinitis”AND“acupoint application”OR“point application”。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入文献为已发表的穴位贴敷治疗AR 的临床文献；研究对象为符合AR诊断的患者；治疗方法以规范的穴位贴敷为主，有明确的取穴处方，可合并其他中、西医疗法，疗效评定标准为国内或国际公认疗效评定标准。排除标准：重复发表或内容相似的文献；非过敏性的鼻炎及其他不符合AR诊断的呼吸系统疾病。

1.3 数据规范化处理

将符合纳入标准文献中的取穴和用药处方按照中国中医药出版社出版的“十二五”教材《经络腧穴学》[10]和《中药学》[11]中的标准进行规范后，录入Excel 表中，对数据进行审核确保数据准确性，将Excel文件上传至古今医案云平台（V1.4）。

1.4 主要分析指标

采用古今医案云平台（V1.4）的“分析与挖掘”功能模块，调用规范数据进行穴位贴敷选穴规律分析。主要包括选穴频次统计，以及核心处方分析。频次统计是指对腧穴使用频次的分析；关联分析是对穴位之间的关联度进行分析，支持度表示者同时出现的概率；置信度表示在前者出现情况下后者出现的概率；提升度表示在前者出现情况下，同时出现后者的概率，与出现后者的概率之比，若提升度＞1，则两者是有效的强关联规则，提升度=1，则表示两者相互独立，提升度＜=1,则两者是无效的强关联规则。核心处方分析包括病-穴分析和穴-穴分析。病-穴分析是通过取穴频次，以连线的形式展现病-穴间的关系，病与穴间的连线越粗，表示此穴在本病中应用的频率越高，与本病的关系越密切。穴-穴分析是根据穴位的共现度，对穴位组合进行分析，以复杂网络的形式展现穴-穴间关系，两穴间共现度越高，网络联系越密。这种整体结构的分析模式体现了针灸临床整体的思维。

2 结果

2.1 文献检索及纳入情况

初筛共检索到258 篇穴位贴敷治疗AR 的相关文献，中文文献242篇，英文文献16篇，再次筛选排除不符合纳入标准的文献，最终纳入文献172 篇。具体文献筛选流程（图1）。

2.2 穴位贴敷治疗AR取穴规律分析

2.2.1 涉及腧穴与AR的关系

共纳入贴敷取穴处方171首、涉及腧穴60个、总取穴频次1004 次，以AR 为中心，穴位贴敷治疗AR 涉及到的腧穴与AR的关系（图2）。

2.2.2 选穴频次情况

172 篇文章涉及60 个腧穴中，选穴频次情况（图3），得到穴位贴敷治疗AR取穴频次从高到低的排序，使用频次＞10 的腧穴有16 个，使用频次前6 位，频次＞60 的腧穴依次为肺俞、大椎、肾俞、脾俞、风门、膏肓（表1）。

图2 穴位贴敷治疗AR涉及的腧穴与AR的关系

图3 穴位贴敷治疗AR选穴频次情况图

2.2.3 腧穴的关联分析

对171 个穴位贴敷处方进行组方规律分析，设置置信度＞0.60，支持度＞0.20，关联腧穴按照置信度从高到低排序（表2），排名前5 位的为大椎-肺俞、内肾俞-肺俞、脾俞-肺俞、脾俞-肾俞、肾俞-大椎。

2.2.4 腧穴核心处方分析

穴位贴敷治疗AR主要核心处方为肺俞、大椎、肾俞、脾俞、风门、膏肓，关系图（图4）；使用频次最高的核心主穴为肺俞，与大椎、肾俞、脾俞、风门、膏肓构成主要核心处方，大杼、心俞、定喘、迎香、膈俞等为次要核心处方，网络图（图5）。

表1 1987年至今发表文献中穴位贴敷治疗过敏性鼻炎的高频腧穴（＞10次）

表2 腧穴与腧穴（置信度＞0.60，支持度＞0.20，提升度＞1）

图4 171首穴位贴敷治疗AR主要核心处方关系图

图5 171首穴位贴敷治疗AR核心处方网络图

图6 穴位贴敷治疗AR中使用频度＞5的中药与AR的关系

2.3 穴位贴敷治疗AR用药规律分析

2.3.1 涉及用药与AR的关系

纳入172 篇文章中，涉及贴敷药物处方167 首、中药64味，以AR为中心，使用频次＞5的中药有22味（图6）。

2.3.2 用药频次情况

172篇文章涉及167首中药处方中，得到穴位贴敷治疗AR用药频次从高到低的排序，使用频次＞10的中药有12味，使用频次前6位，频次＞30的中药依次为芥子、细辛、醋甘遂、延胡索、麻黄、白芷（表3）。

2.3.4 用药核心处方分析

设置共现频度＞5，药对网络图（图7）；设置共现频度＞10，药对网络图（图8）；设置共现频度＞30，药对网络图（图9）；药对排名前五位的为细辛-芥子，醋甘遂-芥子，细辛-醋甘遂，延胡索-芥子，细辛-延胡索。核心处方为芥子、醋甘遂、延胡索、细辛、麻黄，网络图（图10）。

表3 1987年至今发表文献中穴位贴敷治疗过敏性鼻炎的高频中药（＞10次）

图7 穴位贴敷治疗AR用药处方药对网络图（共现频度＞5）

3 讨论

3.1 过敏性鼻炎的发病机制

《医学纲目》将“鼻鼽”作为病名，历代医家对其病因病机认识各有不同，其中多数医家认为虚寒为其病机，如隋巢氏《诸病源候论》曰：“肺气通于鼻,其脏有冷,冷气入乘于鼻,故使津液不能自收。”又有宋代《圣济总录》曰“鼻流清涕”认为“鼻流清涕，至于不止，以肺脏感寒，寒气上达，故其液不能收制如此[12]。皆认为肺脏虚冷是其发病的主要原因。肺脾肾三脏气虚亦可导致鼻鼽，肺主气，开窍于鼻，主皮毛，肺气亏虚，卫表不固，腠理疏松，寒邪乘虚而入，邪正相争，祛邪外出而鼻痒喷嚏，肺失通调，清肃无权，气不摄津，故鼻窍不通，水湿停聚，而为清涕；脾气虚，运化失调，湿浊内停，津液停聚，寒湿久凝鼻窍，故出现鼻塞、喷嚏，清涕不止；《素问·宣明五篇》谓“五气所病，肾为欠为嚏。”肾主纳气，为气之根，又主命门之火，肾气亏虚，摄纳无权，阳气耗散，不能温养肺气，可致喷嚏[13]。

3.2 中医对穴位贴敷疗法的认识

穴位贴敷疗法是指在某些穴位上敷贴药物，通过药物和腧穴的共同作用，以防治疾病的一种外治方法[14]。在我国历代医家的著作中很多有关穴位贴敷疗法的记载，如《灵枢·经筋》曰：“足阳明之筋……治之以马膏，膏其急者，以白酒和桂涂其缓者”。清代吴师机《理淪骈文》曰“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳”又言“切于皮肤，彻于内理，摄于吸气，融于津液”。腧穴是人体脏腑经络之气血输注于体表的特殊部位，内络脏腑，既是疾病的反映点又可通过刺激达到调整脏腑、防治疾病的作用。当药物敷贴于相应穴位之后，贴敷不仅可以对腧穴产生一定的刺激，发挥穴位的治疗作用，而且可以通过刺激皮肤激发人体免疫应答，调节人体免疫治疗疾病[15]，由此可见穴位贴敷不仅可以起到刺激腧穴的作用，又能使药物通过皮肤组织吸收渗透于经脉发挥药理效应，是穴效和药效双重作用的一种治疗方法。

3.3 穴位贴敷取穴分析

通过文献分析，现代临床选穴频次最高的腧穴为肺俞穴，肺俞、大椎、肾俞、脾俞、风门、膏肓构成主要核心处方，其中除大椎穴外，其余5穴均归属足太阳膀胱经，中医认为属“鼻鼽”范围的过敏性鼻炎其外在病因以风寒为主，背部足太阳膀胱经主一身之表，为阳中之阳，又是卫气所在部位，是一身之藩篱，故刺激本经腧穴，鼓舞一身阳气，可抵御外邪袭肺，又能调整人体阴阳气血。大椎穴是手三阳与督脉的交会穴，为“阳脉之海”，总督一身之阳气，既通行督脉，又流走于三阳经，阳明主里，少阳主枢，太阳主开，故刺激大椎可清阳明之里，和少阳之邪，启太阳之开，宣通鼻窍。且足太阳膀胱经起于目内眦，上额，交巅，与鼻根相连，经脉所过，主治所及。在过敏性鼻炎的脏腑病机中，以肺为首，肺气虚弱，风寒袭肺皆可导致肺脏气机失调，鼻窍壅塞，通气不畅，而肺俞为肺的背俞穴，刺激该穴可调理肺气。脾、肺二脏也有着密切的关系，如《医学入门》所言:“鼻乃清气出入之道，清气者，胃中生发之气也。”脾气虚损可波及肺气，导致肺气不足，肺失宣降，津液停聚，寒湿久凝鼻部而致病。又因肾主水，藏精，主纳气，为一身气之根，肾阳温煦，肾气充沛，摄纳正常，呼吸之气可由肺肃降而下纳于肾，肺和鼻才通和。肾气虚衰，摄纳无权，肺失温养，风寒之邪得以内侵而导致鼽嚏的发生[16]。故选取脾俞、肾俞来培补脾肾之气血，通过调脏腑达到调整机体状态的作用。

图8 穴位贴敷治疗AR用药处方药对网络图（共现频度＞10）

图9 穴位贴敷治疗AR用药处方药对网络图（共现频度＞30）

图10 穴位贴敷治疗AR主要用药核心处方方网络图

3.4 穴位贴敷用药分析

由文献分析可见，核心处方为芥子、细辛、醋甘遂、延胡索、麻黄等，与《张氏医通》中所记载的处方基本吻合。芥子性辛温，归肺、胃经，温肺化痰，利气散结，通络止痛。能达到散肺寒，利气机，通经络，化寒痰，逐水饮的作用。且现代研究发现其主要成分芥子甙遇水后生成芥子挥发油，有辛辣味及刺激作用，其促渗透效果较好[17]。细辛性辛温，归肺肾心经，辛温通窍，芳香透达，散风邪，化湿浊，已有研究证明细辛主要成分挥发油能有效缓解过敏性鼻炎的局部症状，降低血液组胺含量，改善鼻黏膜炎症的局部浸润[18]。醋甘遂苦寒有毒，归肺、肾、大肠经，具有泻水逐饮的功效。醋甘遂的粗提取物能够明显抑制绵羊红细胞（SRBC）诱导的迟发型过敏反应，说明醋甘遂对免疫系统有抑制作用[19]。延胡索辛、苦、温，归心、肝、脾经，辛散温通，既能活血，又能行气。芥子、细辛、醋甘遂、延胡索都是可起发泡作用的药物，且能激发经络之气，宣散肺气，以通鼻窍[20]。麻黄宣发卫阳，驱散外邪，兼能通窍。

本文通过数据挖掘，整理归纳近30年穴位贴敷治疗AR 的临床研究文献，把大量散在的穴位贴敷治疗AR的临床试验进行归纳整合，依据复杂的网络分析得到穴位贴敷治疗AR的取穴核心处方为大椎、肾俞、脾俞、风门、膏肓；用药核心处方为芥子、醋甘遂、延胡索、细辛、麻黄。为临床进行标准化穴位贴敷治疗AR 提供参考，选用最精简，最核心的药物可节约用药，减少不必要的浪费，减轻患者的经济负担；精简腧穴又能减少患者治疗过程中的痛苦和不适。现代临床应用穴位贴敷治疗AR 的研究已经相当成熟，临床疗效得到充分的肯定，但对于其作用机制的研究还尚不完善，本文通过对取穴用药规律的研究，可以对以后临床研究探索穴位贴敷对AR 起作用的免疫学、病理学基础及临床应用等实验研究提供统一规范的选穴、用药理论依据，通过探索作用机制寻找药物起效的作用靶点，从而提供更精确更简单的治疗方法。