世界各国如何防治碘缺乏病？

周洪福

碘缺乏病是一个全球性公共卫生问题。据统计，目前全球有110 个国家共16 亿人生活在缺碘地区。

碘缺乏病最大的危害不仅表现在甲状腺肿、克汀病，并且对儿童智力有不可逆的损伤。可以说，消除碘缺乏病事关人口智力发育水平、民族素质和经济文化发展。消除碘缺乏病是一个责任政府的行为，并且被世界各国列为公共卫生问题。

一、世界各国防治碘缺乏病基本情况

（一）总体进展情况

为消除碘缺乏病，目前世界各国普遍采取食盐加碘消除为主的防治措施。作为政府行为，推广使用碘盐最早始于瑞士、美国、奥地利等国。

1922年，Eggenberger 医生在瑞士东北部地区推广强化碘盐，以预防甲状腺肿和克汀病。随后的15年中，加碘食盐几乎覆盖了瑞士所有的行政区。与此同时，一直致力于强化碘盐预防甲状腺肿研究工作的美国医生David Marine，1916-1917年实施了大规模临床实验，在降低甲状腺肿发病率方面，取得了瞩目的研究成果。到1924年，美国加碘食盐的使用已非常普遍。之后不到十年时间，美国“甲状腺肿带”地区的居民加碘食盐就占到了90%以上，食盐加碘降低甲状腺肿方面收效显著。

此后，国际组织和各国政府都在积极采取各种措施改善人群碘营养状况，预防碘缺乏病。这些措施包括饮食多样化、在食物中补充碘（在面包、牛奶、食糖、水、食盐中加碘）等。鉴于食盐加碘操作简便、有效，且摄入安全、成本较低，食盐加碘这一公共卫生策略被世界卫生组织、全球碘营养联盟和联合国儿童基金会推荐，在世界范围内逐步铺开，大部分国家陆续以立法的形式使之常态化。

1967年，WHO 数据显示，23 个国家出台了使用强化碘盐方面的立法，其中瑞士最早，始于1929年。23 个国家中，11 个国家的立法是国家层面制定的，包括奥地利、前捷克斯洛伐克、瑞士、前南斯拉夫、智利等。12个国家的立法局限于部分地区，如保加利亚、波兰、匈牙利、罗马尼亚、印度等国。

1990年联合国召开的“世界儿童问题首脑会议”上，通过了《儿童生存、保护和发展世界宣言》及其《行动计划》，明确提出了要在2000年全球世界消除碘缺乏病的目标。这次会议的召开，对推动全球食盐加碘消除碘缺乏并工作起到了极大的推动作用。

1993年，WHO 和联合国儿童基金会建议将“全部食盐加碘，人食用盐、动物饲料用盐、食品工业用盐都加碘，并且达到国际上一致推荐的水平”作为消除碘缺乏病的重要策略。自此之后，碘盐产量和质量方面取得了重大的进步。

2017年国际控制碘缺乏病联盟发表全世界孕妇碘营养状态

由于世界各国认识到碘缺乏病的危害，并逐渐采取了以食盐加碘为主的综合防治措施，消除碘缺乏病共组取得显著成效。至2008年，世界范围内食盐加碘消除碘缺乏危害工作取得新的进展。联合国儿童基金会128 个会员国中，37 个国家家庭碘盐覆盖率在90%以上，52 个国家家庭碘盐覆盖率为50-89%，39 个国家仍低于50%。总体上，全世界约70%的家庭能够获得充足的碘盐供应。

至2011年，全球碘摄入量不足人口从2003年的36.3%下降至29.8%，其中严重碘营养缺乏占5.2%、中度碘营养缺乏占8.1%、轻度碘营养缺乏占15.9%。从全球各国看，碘营养缺乏国家从2003年的54 个下降至32个。2011年，全球仍有18.8 亿人口碘摄入量不足，其中学龄儿童2.41 亿。

总体上看，碘缺乏危害仍是全球面临的重大公共卫生问题，以食盐加碘为主的综合防治措施仍是世界卫生组织、国际控制碘缺乏病理事会和联合国儿童基金会重点推进的工作。

（二）各洲情况

由于世界各国政治、经济和文化发展水平不同，碘缺乏程度不同，因此在食盐加碘消除碘缺乏危害方面进程和效果也不一。

临床甲亢患病率地图（当无代表性人群时使用选择性人群数据）。该地图基于流行病学样本，如果该国家有多个研究，则计算平均值。红色越深，甲亢患病率越高

1.亚洲

孟加拉国是亚洲第一个以国家立法的形式通过食盐加碘的国家（1989年），其余大多数国家都在是20世纪90年代通过食盐加碘立法，尤其是1990年世界儿童首脑会议召开后的10年内。中国在1994年通过《食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例》，以法律形式确定了食盐加碘消除碘缺乏病这一基本公共政策。进入新世纪以来，马尔代夫、巴基斯坦、东帝汶等也通过了食盐加碘的立法。

2.非洲

非洲是世界上碘缺乏危害最严重的区域，54 个国家都存在碘缺乏地区，且各国碘盐覆盖率相差较大。经过努力，到2013年，具有碘盐调查数据的国家共有44 个，覆盖了非洲95.6%的人口。碘营养充足的国家数量稳步增长，从2007年的22 个增长至2013年的30个，食盐加碘消除碘缺乏危害工作取得显著成效。但总体来看，非洲仍处于明显的碘营养缺乏状态，2007年有15 个碘营养缺乏国家，到2013年下降至11 个，其中中度碘营养缺乏6个、轻度碘营养缺乏5 个。

3.美洲

美国、加拿大是世界世界上最早采取碘盐防治碘缺乏病的国家，开始于上世纪20年代。1940-1990年间，大多数美洲国家陆续通过了食盐加碘的法律。1994年，美洲国家在厄瓜多尔开会并发表了“基多宣言”，要求全美洲实施全民食盐加碘计划。到2016年，除了3 个国家存在碘过量问题外，其它各国的尿碘中位数结果表明人群的碘营养处于适宜状态。碘缺乏病在美洲已得到实质性消除。

根据著名医学期刊《柳叶刀》分析，美洲国家在防治碘缺乏病方面取得显著成效主要有以下原因：（1）政府承诺实施普遍食盐加碘，建立强制食盐加碘法律；（2）盐业企业之间的合作；（3）食品加工业使用在碘盐；（4）定期时行监测，并根据结果采取相应行动；（5）政府、盐行业、民众对碘缺乏危害的有着强烈意识；（6）食盐加碘与减盐策略相容。

4.欧洲

碘缺乏仍然是欧洲的一个公共卫生问题。据统计，2003年欧洲40 个国家中有9 个国家碘盐覆盖率在90%以上。欧洲存在碘缺乏危害公共健康问题的国家从2003年的23 个减少至2012年的12 个。

5.大洋洲

2008年10月，澳大利亚提出新的碘强化策略，要求“烘焙面包必须使用加碘盐”，并于2009年10月开始在澳大利亚、新西兰全面实施，有效保证了国民的碘营养摄入。

从全世界范围看，由于全球大部分地区都属于碘缺乏的地理环境，尽管在世界卫生组织和各国努力下，食盐加碘综合防治措施得到较好推进，但由于各国落实防控措施存在差异，全球仍有接近三分之一（28.5%）处于碘缺乏的危险之中。其中，欧洲碘摄入量不足的人口为44.2%、非洲为40%、中东为37.4%、东南亚为31.6%、西太平洋为17.3%、美洲为13.7%。

二、各国食盐加碘政策基本模式

各国根据各自国情采取了不同的食盐加碘策略。综合来看，有以下三种方式。

一是强制食盐加碘

政府通过立法的方式强制食盐加碘，市场销售的食盐必须加碘，并对无碘食盐的销售进行限制和规范。根据2018年全球强化剂数据库公布的数据，纳入统计的国家或地区中，有123 个制订了有关碘盐的标准、法规或法律，其中强制性食盐加碘的国家和地区105 个，非强制性食盐加碘国家和地区有18 个。有些国家虽然没有强制推行全民食盐加碘，但规定部分食品强制使用加碘食盐。如澳大利亚、新西兰根据本国实际推出碘强化措施，要求在烘焙面包中必须使用加碘盐。

二是推荐食盐加碘

政府倡导居民食用加碘盐，但对无碘盐的供应并不进行特别限制，加碘盐与无碘盐同时供应市场，供消费者自由选择。目前，欧美一些发达国家采取这种做法。但由于这些国家市场经济体制健全，国民教育程度和整体素质较高，自我保护意识较强，加碘盐销量仍占主流，总体上国民并未受到碘缺乏病的威胁。如在美国，加碘盐和无碘盐同时供应市场，消费者可自由选择。但美国碘盐普及率仍然较好，加碘食盐约占70%。根据2012年全球碘营养平衡计分卡显示，美国居民尿碘中位数为215μg/L，人群中尿碘浓度＜100μg/L 为17%。根据美国的有关法律法规，碘盐和未加碘食盐的包装需做明显标识，从而提醒消费者在购买时慎重做出选择。同时，美国国民健康意识较强，政府和相关机构宣传到位，这也确保碘盐和无碘盐的有序供应。

三是食盐不加碘

这类国家由于地理位置比较特殊，外部环境并不缺碘，这类国家在全球范围内较少。如日本，由于地处海岛，自然环境不缺碘，所以日本食盐并不加碘。2013年全国学校碘营养调查发现，日本6-12 岁儿童的尿碘中位数为290μg/L，处于世界卫生组织所规定的“超过适当”范畴。尽管日本碘摄入量高，但从尿碘来看，目前还不能清楚证明存在碘摄入过量，需要进一步的流行病学调查进行分析。

以色列是从未进行过全国碘营养调查并不提供碘缺乏预防的少数国家之一。根据2016年有关检测数据，孕妇尿碘中位数只有61μg/L，学龄儿童尿碘中位数为83μg/L，碘营养状态为世界最低，调查结果显示需要一个可持续的政府监管碘盐计划或强化食物碘方案以改善全民碘摄入量。目前，以色列市场上只有一小部分加碘盐出售，且价格远高于普通无碘盐。

世界各国对食用盐碘含量的标准各不相同。如WHO 推荐食盐中的碘添加量为20-40mg/kg，西欧一些国家使用的盐碘含量为10-20mg/kg，美洲大多数国家为50-100mg/kg，英国是25mg/kg。中国根据居民碘营养状况，对食用盐碘含量进行动态调整。2 0 1 2年3月起调整为20-30mg/kg，允许波动范围为±30%。允许各省（区、市）卫生行政部门根据当地人群实际碘营养水平，选择适合本地情况的食用盐碘含量平均水平。

三、国际经验教训

由于碘在人体内每天都在进行代谢，在停止碘摄入的情况下，体内储备的碘仅够维持2-3 个月。一旦食盐加碘政策有所松懈，碘缺乏病将卷土重来。印度、越南、德国、俄罗斯等国都有着惨痛的教训。

印度自1962年启动国家碘缺乏病控制项目，1983年实施全民食盐加碘策略以消除碘缺乏病。印度1956年“大脖子病”患病率为55%，食盐加碘5年后降至20-30%，15年后降至8.5-9.1%。后迫于一些团体的压力，2000年曾暂停食盐加碘政策。但由于随后几年碘缺乏症和甲状腺疾病发病率猛增，印度于2005年6月再次恢复实行食盐强制加碘政策。2014年度的一项调查显示，印度非孕育龄妇女的尿碘中位数为158μg/L，表明碘营养适宜。

越南曾经是非常成功地实施全民食盐加碘措施的国家。1999年，越南立法实施全民食盐加碘措施，并取得显著成效。越南政府认为已实现消除碘缺乏病目标，于是在2005年取消了强制食盐加碘措施，全民食盐加碘进程受阻。政府还消减了常规的碘缺乏病监测的预算。2008-2009年调查发现，育龄女性尿碘中位数为83μg/L，比2005年时的调查结果（122μg/L）下降了近40μg/L。更多的小规模调查证实：孕妇尿碘中位数也降到52-71μg/L 之间，明显低于世界卫生组织推荐的150μg/L 的最低标准线，提示孕妇存在碘缺乏。2011年的调查显示，全国合格碘盐食用率已经下降到45.1%。为持续消除碘缺乏病，越南卫生部重启立法程序，实施国家强制食盐加碘。

前苏联于1956年实施食盐强制加碘，上世纪60年代甲状腺肿大几乎完全消除。上世纪90年代，前苏联解体，食盐强制加碘措施松懈，碘缺乏病再次泛滥。2011年，俄罗斯儿童尿碘中位数为78μg/L、乌克兰为90μg/L、拉脱维亚为59μg/L，均低于世界卫生组织推荐标准，处于碘缺乏水平。独联体的一些国家认识到防治碘缺乏病的重要性，重新实施碘盐防治措施。2011年调查数据显示，白俄罗斯碘盐覆盖率和儿童尿碘中位数分别为94%和169μg/L；哈沙克斯坦分别为92%和250μg/L；土库曼斯坦分别为68.9% 和170μg/L。据悉，目前俄罗斯也正加快立法，俄罗斯卫生部门计划自2020年起在全俄境内全面推广使用加碘食盐，相应的提案信息已发布在联邦门户法律法规草案网站上。

上世纪五六十年代，德国由于措施得当，碘缺乏病得到了较好的控制。但随后防治措施中断，也曾一度造成病情回升。

这些经验教训，值得我国和世界各国警醒、借鉴。