多种介入技术联合腔内修复术治疗复杂瘤颈腹主动脉瘤临床研究

李祺熠，许太福，苏奕明，侯培勇

广西医科大学第四附属医院（柳州市工人医院）血管外科，广西柳州545005

前言

1991年Parodi[1]首次通过腔内技术即人工血管内支架成功治疗了1例腹主动脉瘤患者，这一微创、有效的技术及理念受到普遍重视。随着腔内技术及器械的迅猛发展，目前腹主动脉瘤腔内修复术（Endovascular Aortic Repair,EVAR）已成为腹主动脉瘤的首选方案。然而对瘤颈解剖相对苛刻的要求一定程度限制了EVAR术的应用，这也是目前血管外科学界争论的重点和需要解决的难点。我科自2012年1月常规开展EVAR治疗腹主动脉瘤，并通过多种介入技术对复杂瘤颈腹主动脉瘤进行全腔内治疗，现将具体情况汇报如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究病例纳入标准，即同时满足以下条件：1.经全主动脉CTA或主动脉造影明确诊断腹主动脉瘤，且瘤体最大直径≥5 cm。2.瘤颈解剖有1个或多个以下瘤颈不良特点[2]：（1）短瘤颈（有效瘤颈长度小于1.5 cm）；（2）瘤颈扭曲（瘤颈长轴与瘤体长轴角度≥60°）；（3）瘤颈严重钙化或附壁血栓（超过瘤颈周径一半）；（4）桶状瘤颈。3.通过全腔内技术治疗，临床资料及随访数据完整。

2012年1 月～2018年10月柳州市工人医院共收治176例腹主动脉瘤患者，共33例纳入本研究。其中男性19例，女性14例，年龄42～85岁，中位年龄63岁。合并高血压23例，糖尿病7例，冠心病6例；长期吸烟史13例。其中，因腹部胀痛入院8例，因腹部其它疾病行腹部CT发现腹主动脉瘤7例，余病人均为体检发现。所有患者均为择期手术，无破裂腹主动脉瘤急诊手术患者。患者入院后均行全主动脉CTA检查，明确诊断，并了解动脉瘤解剖形态，完善术前准备，病例相关解剖情况见表1。

表1 33例患者近端瘤颈解剖特点Tab.1 Anatom ical characteristics of p roxim al aneurysm tumor neck in 33 patients

1.2 方法

33例患者中23例局麻下完成手术，另10例插管全麻；29例行股总动脉穿刺降主动脉造影（24例经左侧，5例经右侧），4例经左肱动脉穿刺行术中降主动脉造影，根据术中造影并结合术前CTA影像学结果，选择合适的主体支架及延长支。主体支架用33枚覆膜支架（其中国产支架22枚，进口支架11枚），延长支支架48枚覆膜支架（国产支架18枚，进口支架30枚），Cuff支架12枚（均为国产支架），肾动脉支架11枚（均为Viabahn支架），全部病例在行传统的腹主动脉瘤覆膜支架修补术的同时，其中有9例联合粘合剂瘤腔内注射术，12例联合近端瘤颈Cuff支架植入，8例联合肾动脉烟囱支架植入，4例联合下行导丝牵引技术。

1.2.1 瘤腔内纤维蛋白粘合剂注射术在行主动脉造影后、主体覆膜支架植入前，经股总动脉血管鞘（左侧7例，右侧2例）于瘤腔内预置5F单弯导管，导管头定位于近心瘤颈附近，可适当留置于瘤体近心端。主体和延长支覆膜支架放置完毕后，经单弯导管同侧的股总动脉鞘置入一CODA球囊导管（COOK公司）于腹主动脉瘤近心端瘤颈处并充盈封堵瘤颈，经预放置的单弯导管通过双联混药系统注入外用冻干人纤维蛋白粘合剂（2 m L，上海莱士血液制品股份有限公司，国药准字S20030070）。注射过程应快且匀速，保证纤维蛋白原及凝血酶能1：1配比结合形成稳定的纤维蛋白粘合剂。对于瘤腔大的患者，采取多点注射的方法使粘合剂在瘤腔内均匀分布。注射完毕后释放CODA球囊，再次经猪尾导管行主动脉及双下肢动脉造影，检查有无内脏动脉及下肢动脉的异位栓塞、支架内漏等。

1.2.2 近端瘤颈Cuff支架植入对瘤颈扭曲严重和（或）锚定区不佳的病例，在瘤颈处置入Cuff支架（上海微创心脉医疗科技股份有限公司），此技术可纠正瘤颈扭曲同时可增加锚定区。可经股总动脉（本组病例11例右侧、1例左侧）置入Amplatz导丝（Boston Scientific公司,美国），导入Cuff支架，支架紧贴右肾动脉释放，术中可通过放大屏幕或右肾动脉预留导丝甚至球囊以保证更精确的定位。依次放置主体覆膜支架及延长支支架，再次行主动脉造影提示瘤颈扭曲较术前明显好转，支架无内漏。

1.2.3 肾动脉烟囱支架植入对部分瘤颈过短（＜1 cm）患者，采用Snorkel技术，即肾动脉烟囱支架技术。常规切开左肱动脉，自肱动脉预置导丝于单侧或双侧肾动脉（本组病例双侧3例，单侧5例，均为右侧）；常规放置主体覆膜支架后，根据测量的肾动脉数据经导丝植入合适的肾动脉支架[均为Viabahn支架（Gore，美国），双侧3例，单侧5例，均为右侧]。再次行主动脉造影明确腹主动脉瘤有无完全隔绝，双肾动脉的血供有无受影响。

1.2.4 下行导丝牵引技术以Seldinger方法穿刺左肱动脉，经肱动脉入路进行主动脉造影后，自肱动脉血管鞘（7F短鞘）导入两根260 mm交换导丝，1根下行至主体覆膜支架入路的股总动脉并捞出，另一根导入位置较低的肾动脉（均为右侧肾动脉）。牵拉第1根导丝形成肱股导丝导轨，以第2根导丝为标记，置入主体覆膜支架；然后第2根导丝经主体覆膜支架下行至对侧股动脉，根据病例解剖特点置入延长支支架。

2 结果

33例患者均采用全腔内技术成功完成手术，无中转开腹、术中死亡病例，技术成功率100%（表2）。术后住院时间3～12 d，平均6.2 d，围手术期无腹主动脉瘤破裂、下肢动脉和内脏动脉栓塞急性缺血病例。典型病例见图1～图3。所有病例均按术后第1、3、6、12个月及以后每12个月的时间表通过门诊或住院随访，随访时间3月～7年，随访项目主要为主动脉CTA。随访中3例出现Ia型内漏，2例随访过程中瘤腔完全血栓化（时间分别为3、8个月），另外1例系联合纤维蛋白粘合剂瘤腔注射术后的病例，术后1月发现支架Ia型内漏，密切随访半年内漏持续存在且瘤腔增大，予再次在瘤颈处放置Cuff支架后内漏消失；2例死亡，1例为术后2年肺癌所致，1例为术后4年心肌梗死所致。其它病例在随访过程中支架形态良好，无内漏，瘤腔完全血栓化且无明显增大，分支动脉支架通畅。

表2 多种介入技术治疗结果Tab.2 Therapeutic outcomes of multip le interventional techniques

3 讨论

EVAR能显著有效地隔绝腹主动脉瘤，避免瘤体增大甚至破裂，同时其兼备微创、快速且可重复性高等特点，成为腹主动脉瘤最主要的治疗方式。目前限制EVAR术更广泛应用的原因仍是其对腹主动脉瘤解剖结构特别是近端瘤颈的严苛要求，而近端瘤颈与覆膜支架的贴附状态及稳定性决定EVAR的成功率。瘤颈过短、瘤颈严重扭曲、桶状瘤颈和瘤颈严重的附壁钙化或血栓，这些不良的解剖形态不利于支架与血管壁贴附、支架系统导入，增加支架移位、近端瘤颈内漏的风险[3]，而这些不良事件会导致瘤体快速增大且破裂，预示着EVAR术的失败[4]。随着腔内技术及器械的不断革新进步，以及医患对腔内理念的不断认可及理解，EVAR术得到不断补充完善，其在复杂瘤颈腹主动脉瘤的应用也越来越广泛。

瘤腔内注射纤维蛋白粘合剂技术是利用粘合剂的促凝作用，在覆膜支架隔绝后瘤体内注射粘合剂，改良支架与动脉血管壁的贴附性，填充两组之间的缝隙，瘤腔内的快速血栓化也降低了内漏的发生。本研究共9例患者采用此技术，其中6例为瘤颈过度扭曲，2例为瘤颈严重钙化，1例同时伴短瘤颈、瘤颈扭曲和钙化，手术均取得成功，随访中最后1例病人出现Ia型内漏，经再次介入成功治疗。Lu等[5]报道应用该技术治疗42例复杂腹主动脉瘤患者，在平均39.9个月的随访中，4例患者瘤腔稍增大无需特殊处理，未发现Ia型内漏及粘合剂相关的并发症。

Snorkel技术，即烟囱支架技术最早是Ohrlander等[6]于2008年借鉴主动脉弓腔内治疗中保护左颈动脉的技术应用于EVAR，用于瘤颈过短患者保护肾动脉免于覆盖。肾动脉支架的通畅率和Ia型内漏的发生率是该技术的主要关注点。Usai等[7]在分析分支动脉支架闭塞的相关研究中，发现分支动脉支架有4.5%（15/334）的闭塞率；而 Wilson等[8]则对177例Snorkel技术患者长期随访发现，Ia型内漏发生率为10.2%（18/177），需再次干预率3%。本组病例中2例Ia型内漏，发生率25%（2/8），随访中内漏量小，瘤体未见增大，暂未行特殊处理，仍在持续随访中。该技术的安全性和有效性尚可以接受，但因其较高的并发症，特别是Ia内漏需要术后密切随访，必要时需再次介入干预。

图1 病例1主动脉造影影像Fig.1 Aortography in case 1

图2 病例2主动脉造影影像Fig.2 Aortography in case 2

下行导丝牵拉技术可有效纠正瘤颈的扭曲度，借助肱股导丝导轨，易化了推进主体支架的过程，其中肾动脉内导丝的定位作用更大限度延长瘤颈长度，增加锚定区。本组病例有4例瘤颈极度扭曲的病例（平均角度82°）借助此技术完成了EVAR术，支架定位良好，无肾动脉覆盖、支架内漏发生。谷涌泉等[9]在导丝定位的基础上，预置一根球囊导管于低位的肾动脉内，主体覆膜支架紧贴着充盈的球囊释放，既可以增加有效锚定区，还可有效避免肾动脉被覆盖。

图3 病例3主动脉造影影像Fig.3 Aortography in case 3

覆膜支架延伸支（Cuff）在复杂腹主动脉瘤中的应用较普遍，常用于术前增加锚定区、纠正瘤颈扭曲，术后补救性治疗支架移位或I型内漏。本组病例共有12例患者术中置入Cuff支架，1例为术后治疗Ia型内漏时使用。Cuff置入操作简单有效，但会增加患者医疗负担，不是常规的治疗方案。

随着腔内修复术在越来越多的腹主动脉瘤患者中使用，解剖复杂者必然不断增加，传统的EVAR术需要进一步完善才能适应这一趋势。腔内器械的更新固然十分重要，如具有肾上金属裸支架与主动倒钩固定系统的Endurant支架[10]、径向支撑力更加的Palmaz支架或一些开窗支架[11]、分支支架的研发和应用极大推进复杂腹主动脉瘤的腔内治疗，但是术中的精确定位、娴熟的腔内技术及就地取材的治疗方案是解决这类病人的关键。

本中心应用多种介入技术辅助腔内修复术治疗复杂瘤颈腹主动脉瘤，结果提示这些技术安全可行，早中期疗效满意，为这类病人的全腔内治疗提供了一定经验。但考虑本研究病例有限，无统计学数据对比分析，且均为回顾性资料，结论仍需要大数据、多中心及前瞻性研究进一步证实。