尿激酶不同封管频次对血液透析患者长期留置导管功能不良预防效果观察

黄 楠，李 梅，杨春霞，万秀波，胡 詹

(三六三医院 a.血液净化室，b.肾内科，四川 成都 610041)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者首选血管通路为自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)，但因许多患者年龄偏大或营养水平较差等原因，导致血管条件差，难以建立或维持自体动静脉内瘘，因而采用带涤纶环的深静脉置管(tunneled central venous catheters，TCCs)为血管通路，常用导管包括顶端阶梯式(staggered tip)或顶端分列式(split tip)双腔导管及单腔双导管(two single lumencatheters)等，这些导管长期留置可发生血栓形成或导管周围纤维蛋白鞘形成等并发症，引起导管功能不良，严重降低透析充分性，对患者生存率、生存质量及医疗费用等均可造成不利影响，因此积极防止或解除长期留置导管功能不良对提升HD治疗效果极为重要[1～3]。李毅等[4]研究表明定期尿激酶封管可明显减少导管栓塞、感染发生风险，从而改善导管功能，提高透析效率，节约医疗成本。本文研究尿激酶不同封管频次对HD患者长期留置导管功能不良的影响，为进一步提升透析治疗效果提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年3月至2018年3月我院MHD患者148例，均符合以下标准：①置管位置均为右颈内静脉进行；②MHD治疗时间≥3个月且每周透析次数≥3次；③年龄18～80岁；④预计生存时间≥6个月；⑤可耐受尿激酶或其它相关抗凝治疗者。排除标准：①伴凝血功能障碍或伴出血倾向者；②明确发现血管病变或伴导管感染者；③妊娠期或哺乳期患者；④伴原发性红细胞增多症；⑤意识昏迷或伴精神障碍难以配合者。采用随机数字表法分为观察组和对照组各74例，其中观察组男31例、女43例，年龄42～78岁[(69.35±8.07)岁]，原发疾病中糖尿病肾病22例、肾小球肾炎26例、高血压肾病19例、多囊肾5例、其它2例。对照组男34例、女40例，年龄46～79岁[(68.92±7.83)岁]，原发疾病中糖尿病肾病24例、肾小球肾炎27例、高血压肾病16例、多囊肾4例、其它3例；两组临床基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。全部患者及家属知晓本研究并签署同意书。

1.2 方法两组患者均采用Seldinger技术置管，所用带涤纶套导管均为美国Covidirn公司生产，透析治疗3次/周，尿激酶封管方法为透析治疗结束后从导管动静脉端分别注射生理盐水10 ml冲洗导管内血液，然后将尿激酶10万U+生理盐水4 ml配成封管液，按导管容量分别注入1.6 ml和1.6 ml封管，关闭导管夹并维持管内一定压力水平以防止血液逆流，保留30～40 min后用5 ml空针抽出尿激酶，再以20 ml空针分别向导管动静脉端注射生理盐水10 ml冲洗导管内血液，最后用肝素液常规封管，盖紧肝素帽直至下次透析(最长时间≤3 d)。封管频次为观察组每20 d一次，对照组每40 d一次，于首次透析后开始随访，随访时间两组均为6个月。

1.3 观察指标①透析功能相关指标：比较两组患者随访期间首次和末次透析时导管透析血流量、尿素清除指数(Kt/V)[5]及导管静脉压。②导管功能不良发生情况：根据美国肾脏病预后质量(Kidney Disease Outcome Quality Initiative，K/DOQI)指南[6]，满足血流量<200 ml/min或导管动静脉端血流不畅或透析过程中血流速度难以保持稳定中任何一项即可确诊，观察两组随访期间首次导管功能出现时间及发生率。③凝血功能：观察两组首次及末次封管期间凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)水平及血小板计数(PLT)。④药物毒副作用：比较两组随访期间导管渗血、皮下黏膜或消化道出血等出血症状或倾向发生情况。两组均随访6个月

1.4 统计学方法使用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理。计数资料以率(%)形式表示，比较采用χ2检验。计量资料符合正态分布以均数±标准差表示，比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组导管功能不良发生情况比较随访6个月时间内，观察组3例患者退出研究，其中1例因头臂干血栓形成而更换血管通路，1例因生活习惯不当造成导管功能不良，1例患者死亡；对照组失访1例(转到其他血透中心治疗)，其余两组患者均完成随访。观察组和对照组首例导管功能不良发生时间分别为随访第46天和第31天，导管功能不良发生率分别为8.45%和20.55%，差异有统计学意义(χ2=4.229，P<0.05)。

2.2 两组透析功能相关指标比较两组末次透析时透析血流量、Kt/V明显降低(P<0.05)，导管静脉压明显升高(P<0.05)，且观察组透析血流量、Kt/V高于对照组，导管静脉压低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组透析功能相关指标比较

*与首次透析相比，P<0.05；#与对照组相比，P<0.05

2.3 两组凝血功能比较随访期间两组APTT明显降低(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 两组出血症状及倾向比较观察组和对照组牙龈出血、导管渗血及皮肤黏膜出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 两组凝血功能比较

*与首次透析相比，P<0.05

表4 两组出血症状及倾向比较 [n(%)]

3 讨论

血液透析由荷兰Groningen大学医生WilliamKolff在1943年最先应用，是慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)主要替代治疗方法[7，8]。随着人口老龄化和高血压、糖尿病及慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)等发病率不断升高，尽管学术界不推荐长期导管留置，但由于透析时间延长或AVF建立困难等圆晕，TCCs目前仍在临床广泛应用，故不断提升置管技术和管理水平具有重要临床意义[9，10]。

导管功能不良是长期导管留置的主要并发症和影响TCCs使用寿命的重要因素，有报道显示2014年底我国血液透析患者约33.9万例，10%以上选择长期留置导管为血管通路以维持长期治疗，其中导管功能不良发生率达9%～30%，且多数患者是因导管血栓形成和导管周围纤维蛋白鞘形成所致[11～13]。根据导管功能不良危险因素，可针对性采取预防措施进行干预，如选择合适大小导管及置管位置、严格无菌操作及加强患者自护能力教育等，但这些措施可控性较低且对预防血栓形成无明显积极影响[14]。尿激酶是溶栓治疗常规用药，可直接激活内源性纤溶系统，促使纤维蛋白溶解，达到溶栓效果，此外尿激酶可有效抑制血小板聚集并防止血栓形成[15]。李小庭等[16]研究表明早期应用尿激酶预防和治疗MHD患者导管纤维蛋白鞘效果明显且不良反应较少。本研究结果显示对透析患者间隔20 d进行封管治疗患者首次导管功能不良发生时间较间隔40 d者明显延后且发生率明显降低，表明增加尿激酶封管频次可提高导管功能不良预防效果，比较两组透析功能相关指标显示，两组末次透析时透析血流量、Kt/V均明显降低，导管静脉压和PLT明显升高，另外间隔20 d尿激酶封管治疗患者透析血流量、Kt/V明显高于间隔40 d者且导管静脉压和PLT低于间隔40 d者，其原因为随着导管留置时间延长，纤维蛋白鞘形成风险增加并且逐渐趋于机化和成熟，导致尿激酶预防效果逐渐降低，导管功能不良发生率逐渐增加，透析充分性降低，而提高封管频率(次)能持续发挥尿激酶提高二磷酸腺苷活性和抑制血小板聚集的效果，从而能更好地达到预防血栓形成的目的，故而提高尿激酶封管频率(次)对减少导管功能不良发生和维持透析充分性具有积极作用。

国内外大量报道均显示尿激酶封管对预防MHD患者长期导管留置血栓形成和导管功能不良效果明显，但具体治疗方案尚未形成统一意见，主要是因为尿激酶对血小板聚集具有显著抑制作用，因而易造成出血或出血风险增加等不良反应，导致其临床应用受到较多限制，除需严格掌握适应证和禁忌证外，对用药剂量和频次也具有较高的要求[17，18]。本研究结果显示20 d一次封管治疗临床效果更好，且随访期间两组凝血功能指标PT、APTT、TT、FIB水平及出血症状发生率无明显差异，表明20 d一次封管未明显增加药物毒副作用，其临床安全性值得肯定。

综上所述，增加尿激酶封管频次(20 d一次)可有效预防MHD患者长期留置导管血栓形成，降低导管功能不良发生率，且不增加患者出血风险，对提高透析治疗效果具有重要意义。