Superpath微创入路髋关节置换术治疗晚期股骨头坏死的临床疗效分析

顾 浩，瞿冬静，张 勇，李 智，吕晓峰，赵爱彬，朱明雨，朱庭标，张金鹏

(云南省曲靖市第一人民医院骨科，云南 曲靖 655000)

髋关节置换术是临床治疗股骨颈骨折、股骨头坏死(ONFH)和重度髋关节炎的常用方法，有文献指出，至2030年行髋关节置换术的患者将不断增长[1]。随着医疗技术的进展和患者对手术要求的提高，微创手术的应用越来越广泛。微创髋关节置换术并不仅仅是小切口，而是强调术式对软组织损伤的减少与保护[2]。有研究显示，经皮穿刺辅助、不脱位髋关节原位处理股骨侧(superpath)微创入路髋关节置换术可以保全患者原本的关节囊，且术中不损伤患者肌肉，使患者术后恢复良好；微创的小切口入路因术中解剖层次清晰、视野较大，使得假体可以准确置入[3]。本研究探讨superpath微创入路髋关节置换术治疗晚期ONFH的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年6月至2018年8月我院收治的96例ONFH患者。纳入标准：经影像学检查确诊为Ⅲ～Ⅳ期缺血性ONFH者；均符合髋关节置换术指征者；初次髋关节置换者；体质量指数(BMI)<30 kg/m2者；知情同意；经我院伦理委员会审核通过。排除标准：严重骨质疏松患者；重度髋臼发育不良者；股骨颈骨折、骨性关节炎、先天性髋关节脱位者。采用随机数表法分为观察组和对照组各48例。观察组男32例，女16例，年龄46～80岁[(63.06±13.58)岁]，BMI 21～29 kg/m2[(25.08±2.65)kg/m2]。对照组男29例，女19例，年龄48～80岁[(65.81±13.75)岁]，BMI 20～29 kg/m2[(25.12±1.95)kg/m2]。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法观察组采用superpath微创入路髋关节置换术：患者取标准侧卧位，患髋关节屈曲45°，下肢内旋10°～15°，大粗隆朝上；自大粗隆顶做切口6～8 cm，自大粗隆尖端延伸至主切口，分离臀大肌筋膜，翼状撑开器分离臀大肌，显露臀小肌和梨状肌，钝性分离软组织间隙；调整患髋位置，调整Cobb调位器，使用hohmann拉钩逐层暴露关节囊和转子间窝，使膝关节内收显露股骨颈鞍部，用开口器钻通梨状窝进入髓腔，将股骨矩刮匙插入股骨中，使用髓腔锉手柄检查插入深度，打入合适髓腔锉后取出把手，使用锉刀作为内部股骨颈截骨导向器；将髋关节稍外展，使截骨平面平行于手术切口，沿锉刀顶端进行股骨颈截骨，并去除前方和后方部分截骨；插入斯氏针到股骨头皮质，撬动斯氏针使股骨头内收，插入第二枚斯氏针使用钻头夹连接，旋出股骨头并切断圆韧带；建立经皮辅助工作通道，通过主切口置入合适的髋臼锉，通过套筒置入髋臼锉连接杆打磨髋臼，依次置入合适金属臼杯、股骨柄假体、股骨头，安装配式股骨颈颈块；精确复位髋关节并完整修复关节囊，冲洗并放置负压引流管并逐层缝合。

对照组采用后外侧小切口入路髋关节置换术：患者取标准侧卧位，髋部与手术台垂直，双髋屈曲45°，患者身体平衡，维持骨盆选择中立位；以大转子顶点为中心点，顺股骨轴线方向做6～8 cm弧形切口，逐层切开皮下组织，钝性分离臀下肌、阔筋膜张肌，屈膝、使髋关节内旋，显露梨状肌等外旋肌群，在大转子处剥离臀中肌、臀小肌前侧部，暴露关节囊并予以切开、松解，显露股骨头颈，屈曲、内收、内旋患肢使髋关节脱位，取股骨挫试模确定股骨颈截骨方向，切除股骨颈、切除股骨头，用取头器旋入股骨头内旋转股骨头颈，暴露并剪断圆韧带，取出股骨头，取用不同型号髋臼挫打磨髋臼，安装合适金属臼假体及内衬，将患肢股骨近端暴露在伤口外进行髓腔扩髓，安装股骨颈、复位股骨颈，复位髋关节，负压引流并逐层缝合。

1.3 评估标准疼痛模拟评分(VAS)[4]根据患者主观印象进行评估，得分0～10分，得分越高患者疼痛越剧烈；髋关节Harris功能评分(HHS)[5]包括髋关节疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)和活动范围(5分)4个部分，得分越高功能越好；选取简式Fugl-Meyer运动功能评分(FMA)[6]下肢功能部分进行评估，共17个条目，得分0～2分，得分越高运动功能越好。

1.4 观察指标比较两组围术期情况(切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间)，术后24 h比较两组患者疼痛(VAS)、大腿周径差，术前、术后3个月及6个月时评估患者髋关节功能(HHS)、运动功能(FMA)。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，多时间点对比采用重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期情况比较观察组较对照组术中出血量小、手术时间长、住院时间短(P<0.05)，两组切口长度比较差异无统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组围术期情况比较

2.2 两组疼痛及大腿周径差比较术后24 h时，观察组VAS得分和大腿周径差均低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组髋关节功能比较术后3、6月，两组HHS得分均持续上升，观察组各时间点HHS得分均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组疼痛及大腿周径差比较

表3 两组HHS得分比较 (分)

2.4 两组运动功能比较术后3、6月，两组FMA得分均持续上升，观察组各时间点FMA得分均高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组FMA得分比较 (分)

2.5 两组并发症发生率比较观察组1例术后意识障碍，发生率2.08%(1/48)；对照组1例术后意识障碍、3例下肢深静脉血栓、2例伤口出血、2例髋关节脱位，发生率14.58%(8/48)。观察组并发症发生率低于对照组(χ2=4.909，P= 0.027)。

3 讨论

对于superpath微创入路和常规入路髋关节置换术的优劣势，目前国内已有研究进行初步探讨，但不同研究间结论存在差异。吴良浩等[7]研究认为，superpath入路较传统入路髋关节置换术更有优势，更有利于患者术后髋关节功能恢复、安全可靠。而乔高山等[8]研究显示，superpath入路较常规入路切口小、疼痛轻，但两组置换时间、髋臼角及术后6个月髋关节功能对比差异无统计学意义，且认为superpath入路安装假体难度相对较大。故本研究对比两术式围术期情况及术后髋关节恢复情况，以验证相关研究结论。

superpath入路具有创面小、不切断髋关节重要肌肉、保留相对完整的关节囊、关节稳定和康复快速等优点[9]。本研究对比两组围术期情况也发现，两组切口长度相近，均是微创手术；但superpath入路术式术中出血量更小、患者住院时间更短，在恢复速度和术中创伤方面更有优势。且术后24 h，观察组疼痛更轻、大腿周径差更小。同时，观察组手术时间长于对照组，这提示出superpath入路作为新术式难度相对较高的缺陷。国外一项关于superpath入路术式研究显示，施术者在第50例superpath入路髋关节置换术后，其手术时间仍持续缩短，表明superpath入路术式学习曲线相对较长；但同时该研究也指出，尽管在学习曲线中，superpath入路术式并发症发生率也较小[10]。本研究数据显示，观察组并发症发生率低于对照组，与上述结论保持一致。出现这种情况，一方面考虑与superpath入路术式术后疼痛更轻、恢复快速，因此能及早下床活动，有利于规避术后长期卧床带来的相关并发症。另一方面，superpath入路术式能最大程度地保留髋关节完整的软组织，降低伤口感染率及输血率，且术中无需髋关节脱位，故能保留梨状肌及外旋肌群，也能降低关节脱位发生率[11]。

本研究结果显示，两组术后HHS得分均持续上升，这说明superpath入路及后外侧小切口入路术式髋关节置换术均是有效术式，均可改善术后髋关节功能。观察组术后3、6月各时间点HHS得分均高于对照组，表示superpath入路术式有利于促进患者术后髋关节恢复。在术后两组运动功能恢复中，观察组术后各时间点FMA得分也高于对照组，与HHS得分变化趋势相似，即superpath入路术式对改善患者髋关节功能和下肢运动功能均有积极作用。Superpath入路术式从肌间隙暴露髋关节囊，不需要切断外旋肌群，且不进行髋关节脱位，因此术后患者的关节稳定性提高，有利于患者早期下床活动，继而也可改善术后康复功能锻炼效果，故有利于综合改善术后6个月内的短期预后。

综上所述，superpath微创入路髋关节置换术治疗ONFH效果良好，有利于减少患者术中出血及术后住院时间，降低其疼痛和大腿周径差，并能改善患者术后髋关节功能及运动功能。