肝内胆管结石患者胆汁细菌谱与术后感染的相关性分析

周鹏飞，曹 静

(1.陕西省宝鸡市妇幼保健院检验科，陕西 宝鸡 721000；2.陕西省宝鸡市中医医院检验科，陕西 宝鸡 721001)

临床主要采用部分肝切除联合胆肠内引流治疗肝内胆管结石，由于肝胆解剖结构特殊，手术治疗难度大，患者术后感染率高[1，2]。分析影响肝内胆管结石患者术后感染相关因素，对降低术后感染率有重要意义，有研究指出，胆汁细菌培养结果与肝内胆管结石患者术后感染关系密切[3]。为探讨胆汁细菌谱与肝内胆管结石患者术后感染的关系，本文开展如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年1月至2018年1月两家医院收治的150例肝内胆管结石患者，纳入标准：①所有患者术前均经超声或CT检查，术中经胆道镜及手术探查，术后病理确诊为肝内胆管结石；②术中行胆汁细菌培养。排除标准：①肝内结石合并胆管癌患者；②重要器官功能不全者；③急性重症胆管炎行急诊手术者；④合并其他部位感染者。年龄32～77岁[(56.25±22.11)岁]，男66例，女84例，根据肝内胆管结石诊断标准[4]，其中附加型(E型)120例，区域型(Ⅰ型)22例，弥漫型(Ⅱ型)8例。

1.2 手术方法术前应用抗生素进行抗感染治疗，肝切除时，注意结扎肝断面管道，使用一次性手术切口全层保护器，关腹前使用大量生理盐水冲洗腹部，更换污染器械等预防术后感染，根据患者病情选择合适的术式。部分肝切除+T管引流84例，部分肝切除+胆肠内引流26例，胆总管切开取石+T管引流15例，腹腔镜下肝部分切除+T管引流12例，腹腔镜下肝部分切除+胆管内引流13例。

1.3 细菌学检查方法术中切开胆总管之前，使用细针穿刺法，从胆总管中吸取3～5 ml胆汁，立即送至实验室进行培养。

1.4 术后感染诊断标准参照《医院感染诊断标准(试行)》[5]与相关行业准则，判断患者术后是否发生感染，包括胆道感染、切口感染、腹腔感染、肺部感染等。

1.5 观察指标①胆汁细菌学培养结果。②术后感染情况。③分析各类感染与胆汁培养结果间的关系。④将术后未感染者纳为未感染组，术后感染者纳为感染组，比较两组性别、年龄、结石种类、合并基础性疾病种类、胆汁细菌培养结果、肝切除范围、术中出血量、手术时间等资料。⑤分析影响肝内胆管结石患者术后感染的独立危险因素。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0软件处理数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；影响因素分析采用Logistic多元回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胆汁细菌培养结果150例患者胆汁标本中共有132例细菌培养阳性，阳性率为88.00%(132/150)，其中23例检测出2种细菌，共155株，分布归属于16个菌属，其中革兰阴性菌92株，占比59.35%，革兰阳性菌63株，占比40.65%，细菌结构中占比最高的3类分别为大肠埃希杆菌属45株(30.97%)，粪肠球菌40株(25.81%)，肺炎克雷伯菌20株(10.97%)，细菌种类及占比见表1。

表1 胆汁细菌培养结果

2.2 术后感染统计150例患者中共有61例出现术后感染，术后感染发生率为40.67%，其中31例合并1种感染，15例合并2种感染，12例合并3种感染，3例合并4种感染，总计感染109例次，其中胆道感染46例(42.20%)，切口感染30例(27.52%)，腹腔感染21例(19.27%)，肺部感染12例(11.01%)。

2.3 术后感染与胆汁细菌培养结果的关系胆道感染、切口感染及腹腔感染与胆汁细菌培养结果间存在关联性(P<0.05)，肺部感染与胆汁细菌培养结果无关(P>0.05)。见表2。

表2 术后感染与胆汁细菌培养关系分析

2.4 肝内胆管结石术后感染的关联性分析术后感染与患者合并基础性疾病种类、胆汁细菌培养结果、肝切除范围、术中出血量及手术时间存在关联性(P<0.05)，与患者性别、年龄、结石种类无关(P>0.05)，见表3。

表3 肝内胆管结石术后感染的关联性分析

2.5 肝内胆管结石患者术后感染的影响因素分析

合并基础性疾病≥2种、胆汁细菌培养阳性及手术时间≥3 h是造成肝内胆管结石患者术后感染的独立危险因素(P<0.05)，见表4。

3 讨论

肝内胆管结石位于左右肝管汇合部以上的各分支胆管内，将造成胆管狭窄，导致患者出现腹部疼痛、黄疸等临床症状，是诱发良性胆道疾病患者死亡的重要原因之一[6]。肝内胆管结石常采用部分肝切除联合T管或胆管内引流治疗，手术能有效清除结石，缓解患者临床病症，但术后感染率极高，本文150例肝内胆管结石患者中有61例术后出现感染现象，与王新玮等[7]研究结果相似。术后感染将加大患者治疗开销，造成医源性浪费。本研究发现，胆汁培养阳性与患者术后胆道感染、切口感染及肺部感染相关，而患者自身合并基础性疾病≥2种、胆汁细菌培养阳性及手术时间≥3 h均将加大肝内胆管结石患者术后感染风险。

本研究发现，胆汁培养阳性与患者术后胆道感染、切口感染及腹部感染均有关，与蒋小峰等[8]研究结果相似。胆汁细菌是促成胆色素类结石的主要原因，胆色素类结石也将加大胆道细菌数量，加重胆道感染。有研究发现，在胆色素结石中心及其周围有菌落分布，而胆石周围细菌生物被膜的形成将加速细菌增殖，当菌落增殖到一定限度后将扩散至胆道系统，造成胆道感染[9]。在患者术后机体抵抗力下降的情况下，胆汁细菌培养阳性者更易发生细菌移位，定植于切口，造成切口感染[10]。而术中胆汁易流出，首先，肝切面胆管已有胆汁流出，其次，切开胆总管行胆道镜探查取石时，胆汁易沿着胆总管切口流出，加上术后胆漏，故胆汁细菌培养阳性者更易发生腹部感染。

Logistic回归分析发现，合并基础性疾病≥2种、胆汁细菌培养阳性及手术时间≥3 h均是造成肝内胆管结石患者术后感染的独立危险因素。可能与患者合并基础性疾病越多，其机体功能越差，术后切口愈合时间越长有关，故术前积极控制基础性疾病，有助于降低术后感染风险[11]。而手术时间越长，提示患者个人肝脏胆道解剖结构复杂，手术难度大，且长时间易滋生污染创面细菌，加上术中胆管内含菌胆汁的带出等因素，手术时间延长将加大术后感染概率。故医生应在术前仔细研究患者病例资料，谨慎定夺手术治疗方案，并在手术效果得到保证的情况下尽早结束手术，缩短手术时间，进而降低术后感染率。

而本文胆汁细菌培养结果提示，胆汁细菌感染患者以革兰阴性菌为主，细菌结构中占比最高的3类分别为大肠埃希杆菌属、粪肠球菌属与肺炎克雷伯菌属，故在术前可进行经验性、预防性抗生素治疗，而术后感染者应根据胆汁培养结果，按照耐药性低、有效的原则选择抗生素[12]。

综上所述，在胆管结石患者胆汁细菌培养阳性率高，合并基础性疾病≥2种、胆汁细菌培养阳性、手术时间≥3 h均是造成肝内胆管结石患者术后感染的独立危险因素，而胆汁细菌培养阳性与胆道感染、切口感染及腹部感染相关。