髓核摘除结合Dynesys动态稳定和单纯髓核摘除治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及对患者VAS评分、ODI评分及并发症的影响

魏书一，李同相

(四川省宜宾市第一人民医院骨二科，四川 宜宾 644000)

腰椎间盘突出症系骨科常见、多发病，由于腰椎间盘各部分如髓核、软骨板、纤维环等退行性病变引起，是造成腰腿痛的主要原因，常表现为下肢麻木、疼痛等神经压迫症状，影响患者生活质量[1]。解除突出物所致机械性压迫、化学性刺激，改善或消除患者慢性腰痛，尽可能恢复腰椎生理功能，维持腰椎稳定性是目前腰椎间盘突出症治疗的主要原则[2]。一般对保守治疗无效或髓核脱出、游离的患者建议采用手术治疗[3]，术式包括开窗髓核摘除术、椎间盘切除植骨融合内固定等，但前者对脊柱生理结构破坏大，且摘除髓核后可能加速椎间盘退化，导致椎间隙丢失，影响椎间隙稳定性[4]；后者切除椎间盘，融合上下椎体可避免单纯髓核摘除的问题，但固定节段应力集中，可能出现应力遮挡，改变相邻节段椎间盘负荷及活动度，导致相邻节段退变[5]。因此近年来腰椎间盘突出症治疗观点转变至非融合技术上，提出“动态性稳定”理念，Dynesys动态系统是临床应用最多的后路动态稳定非融合系统，采用钛合金椎弓根螺钉固定脊柱，配合聚碳酸酯聚氨酯垫片限制脊柱伸展，可保留腰椎部分活动度，重建腰椎固定节段稳定性[6]。但Dynesys系统在国内开展时间尚短，对其与传统手术治疗腰椎间盘突出症的优势尚存在诸多争议，且尚缺乏远期随访研究。为进一步探讨髓核摘除结合Dynesys动态稳定与单纯髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床价值，本文对收治的93例患者的临床资料展开回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年3月至2017年7月我院收治的93例腰椎间盘突出症患者。纳入标准：年龄>18岁；单节段腰椎间盘突出症，经影像学证实；相邻节段椎间盘无影像学异常或突出表现；患肢直腿抬高试验阳性；超过6个月保守治疗无效；有明确手术指征；入院后接受单纯髓核摘除术或髓核摘除联合Dynesys动态固定；术后随访时间≥18个月；临床及随访资料完善。排除标准：合并腰椎滑脱、肿瘤、结核、侧弯、感染等其他疾病者；合并颈胸椎疾病者；脊柱畸形者；合并严重骨质疏松者；合并严重内科疾病无法耐受手术者；既往要腰椎手术史者；有腰椎外伤史者；严重骨软化症者；代谢性骨病者；长期类固醇药物应用史者；椎弓根骨折者；对Dynesys动态固定系统中任一成分过敏者；合并严重精神疾病者；临床及随访资料不全者。男51例，女42例；年龄34～69岁[(57.5±8.2)岁]；病程10～49月[(19.5±8.2)月]；手术节段：L3/4 5例，L4/5 48例，L5/S1 40例。按治疗方式分为常规组(单纯髓核摘除术，n=40)与联合组(髓核摘除联合Dynesys动态固定，n=53)，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法两组均采用气管插管全麻，俯卧位，腹部垫高、悬空，C臂透视指导下确定并标记手术间隙，术区消毒铺巾。常规组采用单纯髓核摘除术，后正中入路，依次切开皮肤、浅筋膜及腰背筋膜，剥离骶棘肌，再次C臂透视确认手术节段，骨膜下分离并暴露责任上下椎体椎板，咬除上方椎板下缘、下方椎板上缘，完成开窗操作，剥离病变间隙黄韧带，分离暴露硬膜及相邻节段神经根，压迫责任硬膜及神经根，扩神经根管，游离神经根，切除黄韧带，牵拉神经根、硬膜囊至内侧，圆头刀头切割椎间盘，摘除髓核组织并称重，探查神经根畅通、C臂透视椎间隙正常后，严格止血，生理盐水冲洗，确定椎管无异物后，负压引流，逐层关闭切口，无菌敷料覆盖切口。联合组采用髓核摘除联合Dynesys动态固定，沿棘突双侧剥离椎间肌，自椎弓根“人”字嵴进针，植入Dynesys钛合金椎弓根螺钉，透视确定螺钉位置良好后行开窗减压髓核摘除术，测定上、下椎弓根螺钉间距，截取符合该长度聚酯套管，聚对苯二甲酸二乙酯(PET)绳索套入聚酯套管及上、下椎弓根螺钉间隙，收紧PET绳索，螺钉锁定，负压置管引流，生理盐水冲洗，关闭切口。两组术后均预防性应用抗菌药物，给予脱水处理，术后医师在指导下行康复训练。

1.3 观察指标①手术情况。记录两组手术时间、术中出血量、髓核摘除量、开窗面积、术后下床活动时间及住院时间。②疗效评估。参照日本矫形外科协会(JOA)腰痛评分标准[7]评定疗效，量表包括主观症状、临床体征、感觉、运动障碍、日常活动受限、膀胱功能等方面，总分0～29分，以治疗后评分改善率[改善率=(末次随访评分-术前评分)/(29-术前评分)×100%]评定疗效，显效：改善率60%～100%，有效：改善率25%～59%，无效：改善率<25%，总有效率=显效率+有效率。③疼痛程度评定。术前及术后3、12、18月采用视觉模拟评分表(VAS)[8]评定患者腰椎疼痛程度，量表0～10分，分数越高，表明疼痛程度越高。④腰椎功能评定。术前及术后3、12、18月采用Oswestry功能障碍指数(ODI)[9]评定患者腰椎功能障碍程度的变化，量表包括步行、坐立、旅游、睡眠、站立、生活自理、提重物、性生活、疼痛轻度、社会生活等10个方面，满分50分，评分越低，表示功能障碍程度越低。⑤椎间隙高度及活动度评定。术前、末次随访均进行腰椎X射线、MRI检查，测定手术节段、相邻节段椎间隙高度及前屈、后伸活动度，以椎间隙腹侧、背侧及中间高度三者均值作为椎间隙高度均值；以前屈、后伸活动度两者差值作为腰椎节段活动度。⑥并发症观察。统计手术并发症发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件分析数据。计量资料比较采用t检验，重复测量数据比较采用方差分析及LSD-t检验；计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较联合组手术时间长于常规组，术中出血量及髓核摘除量多于常规组，开窗面积大于常规组，术后下床活动时间及住院时间均短于常规组(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术情况比较

2.2 两组疗效比较两组总治疗有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组疗效比较 [n(%)]

2.3 两组VAS、ODI评分比较术后不同时间两组VAS评分、ODI评分均降低，联合组均低于常规组(P<0.05)，见表4。

表4 两组VAS、ODI评分比较 (分)

与术前比较，*P<0.05；与常规组比较，#P<0.05

2.4 两组椎间隙高度、活动度比较末次随访，联合组手术节段椎间隙高度、相邻节段椎间隙高度较术前无明显变化，但高于常规组(P<0.05)，末次随访联合组手术节段活动度减少，低于常规组(P<0.05)，其余各节段活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组椎间隙高度、活动度比较

*与术前比较，P<0.05；#与常规组比较，P<0.05

2.5 两组手术并发症发生率比较联合组1例发生皮下感染，1例出现对侧肢体神经刺激症状，1例脑脊液漏，并发症发生率为5.66%；常规组2例感染，硬脊膜损伤2例，神经刺激症3例，并发症发生率为17.50%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

腰椎间盘突出症系由纤维环破裂后内部髓核突出、物理压迫或炎症刺激神经根或硬膜囊而引起以腰腿痛为主要表现的疾病类型[10]。暴力外伤、退行性改变均可引起纤维环破裂，导致髓核脱出或突出，挤压腰部神经，导致腰部疼痛感[11]。在生理解剖上，腰椎间盘位于腰椎相邻椎体间，系脊柱前中柱的关键构成部分，同时也是腰椎关节的组成部分，是连接、支撑、稳定腰椎椎体的主要部位[12]。为避免腰椎退变后引起疼痛，出现腰椎不稳，需尽快解除神经根压迫，恢复椎间隙高度，维持脊柱正常解剖，保持关节活动功能[13]。既往多应用单纯椎管减压、脊柱融合术等方式，前者适用于高龄患者，可松解神经根，但影响脊柱稳定性[14]；后者手术创伤大，出血多，时间长，对术后恢复存在影响，且坚强内固定后生物力学发生改变，可能引起腰椎活动受限，造成相邻椎间盘应力增加，加速相邻关节退变，导致腰椎间突出症复发[15]。尚凯等[16]研究发现，融合节段越多，脊柱活动度越小，更易造成相邻节段退变。

近年来，为避免上述术式的缺陷，非融合技术逐渐应用于腰椎退行性病变治疗中，其中以钛合金椎弓螺钉、PET绳、聚碳酸酯聚氨酯弹性间隔器组成的Dynesys动态稳定内固定系统应用居多。赵宏斌等[17]指出，Dynesys动态固定较常规后路椎间融合术无需实施大范围减压，可尽可能保留微小关节突，保护软骨板、椎间盘，尽可能保留腰椎节段相对运动。在该系统中，PET绳与钛合金椎弓根螺钉连接，在手术提拉过程中可产生张力，连接弹性间隔器可对抗压缩力，且弹性间隔器与张力通过与椎弓根螺钉连接可产生动态推拉力，提升系统固定的稳定性，同时存在弹性支持与固定作用，可避免应力集中，延缓或减少相邻节段退变[18]。目前Dynesys在腰椎管狭窄症所致腰痛中治疗效果已得到肯定[19]。Rao等[20]发现，Dynesys系统可减少腰椎狭窄症患者术后椎间隙高度丢失。也有学者指出，Dynesys动态固定治疗腰椎退行性病变疗效优于髓核摘除术[22]。本研究中，常规组应用单纯髓核摘除术，联合组采用髓核摘除联合Dynesys动态固定术，结果发现，后者较前者手术时间长、失血更多，主要与联合应用Dynesys动态固定延长手术时间有关。但联合组术后恢复情况优于常规组，患者术后疼痛及腰椎功能改善情况均优于常规组，患者术后椎间隙高度丢失较常规组少，并发症发生率较常规组低，分析原因：虽单纯髓核摘除术创伤较联合术式小，但术中对椎板、脊柱椎间盘破坏大，术后脊柱失稳发生风险大，可能加速椎间盘塌陷，加剧其退变，增加并发症，最终形成恶性循环；相对而言，联合Dynesys动态固定，采用非融合技术，利用弹性固定更符合腰椎生理解剖特点，在限制腰椎部分活动功能的同时可维持腰椎正常生理前凸曲度，同时维持有效的脊柱后柱支撑，降低椎间盘塔里，保持椎间隙高度。但目前对Dynesys动态固定对相邻椎间盘功能的影响尚存在争议。王飞等[23]研究发现，Dynesys动态固定可为腰椎手术节段提供较好的支撑，减少关节突应力，但可能增加相邻节段负荷及活动度。有动物试验发现，Dynesys动态固定对手术节段与相邻节段关节突关节软骨均无明显影响[24]。本研究进行18个月随访调查发现，术后联合组手术及相邻节段椎间隙间隙高度均有略微退变，但较术前无明显变化，认为此类退变属生理性退变。

综上，髓核摘除联合Dynesys动态稳定治疗腰椎间盘突出症的临床肯定，可减轻患者术后腰腿痛，改善腰椎功能，可减少术后椎间隙高度丢失，稳定性好，且并发症少，有较高的临床应用价值。