冠状动脉介入术后患者应用多学科合作心脏康复的临床效果观察

徐 英，晏 婷，游桂英

(四川大学华西医院心内科，四川 成都 610041)

冠心病是中老年人群高发的心血管疾病，中国居民营养与慢性疾病状况报告(2015年)指出2012年中国居民慢性疾病死亡占总死亡人数的86.6%，其中心血管疾病占总死亡率的40%[1]。心血管病死率导致我国人平均寿命缩短近5年[2]。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治疗冠心病的重要手段，能快速有效地解除粥样硬化导致的冠状动脉血管狭窄和阻塞，增加心肌供血，缓解心绞痛症状，改善心功能[3]。心脏康复(Cardiac Rehabilitation)即采取综合干预手段，包括药物、运动、营养、心理和社会支持，改变患者的不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的的生活方式，减少心血管疾病的危险因素，使患者生理、心理和社会功能达到最佳状态，目前已被美国心脏协会(America Heart Assocation，AHA)强烈推荐用于冠心病患者的治疗[4]。通过个体化康复程序，提高和维持心血管健康，并达到理想的身体、心理、社会、职业和情绪状态[2]，而多学科合作方式可利用每个学科特点，为病患提供更加专科符合病情康复指导的建议。本研究旨在评价多学科合作的心脏康复指导对首次接受PCI手术后患者的临床康复效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年1～6月我院心脏内科确诊冠心病并首次接受PCI治疗的患者160例，均符合以下标准：①符合世界卫生组织(WHO)及我国制定的急性冠脉综合征诊断标准[5]；②首次行PCI术；③能进行语言沟通交流。④能长期随访的患者。排除标准：①病情不稳或合并其他危重疾病(如大面积心肌梗死、合并肝肾功能衰竭等)。②拒绝参加本次研究的患者。所有患者均知情同意并签署责任书。采用随机数字表法患者随分为试验组和对照组各80例。在研究随访过程中共有9例患者失访，其中试验组失访6例(无法联系4例，拒绝随访2例)，对照组失访3例(无法联系2例，拒绝随访1例)，最终完成随访151例。最终试验组74例，男50例，女24例，年龄(63.69±9.96)岁；对照组77例，男44例，女36例，年龄(64.89±9.87)岁，两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1对照组 对照组患者由责任护士建立档案资料，术前进行常规护理及术后进行常规宣教，出院时发放《冠心病知识手册》，门诊及电话常规随访6个月。

1.2.2试验组 试验组患者在对照组常规护理基础上，术后接受为期6个月的多学科合作的心脏康复指导：①PCI术后心内科医生制定诊疗方案。②药剂师根据方案对患者进行用药指导，包括服药依从性观察及药物不良反应观察，出院时制定个体化用药计划单。③营养师根据患者营养指标及合并疾病制定个体化的营养方案，必要时配置个体化的营养液。④康复治疗师与心内科医生共同行运动指导，术后根据患者心功能分级进行有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练，恢复后期一般采用心电图运动负荷试，每月随访时提出建议指导。⑤心理师根据患者入院时的心情问卷调查，筛选高危人群进行心理指导重点观察，术后并给予相应的心理指导。⑥护师记录患者治疗、康复计划，并进行随访联系，反馈问题进行随访管理。⑦干预途径：出院后每月至少一次的办公室回访并举行PCI术后的健康知识讲座(30 min左右)，固定号码电话或短信随访(出院前1个月内每星期1次，1～3月每半个月1次，3～6月每月1次)；办公室访视(随时)；冠心病门诊随访。

1.3 观察指标PCI术后6个月对所有患者采用问卷式调查的方式进行健康计划依从性评定及生活质量调查，并计算再入院率。问卷采用电话机门诊随访相结合的方式，由多学科团队人员进行提问并采集。调查内容包括：(手术后健康计划依从性调查表(自制量表)，包括药物管理、控制危险因素、康复运动、情绪管理、病情监测及复查就诊情况6个维度15个条目，按Likert 5级评分(0～4分)，每个维度得分为其中所含条目得分总和。总分60分，得分越高，说明出院后心脏康复计划依从性越好。预调查30例PCI术后患者，显示该量表重测信度总量表为0.900，各维度为0.780～0.876；内部一致性信度采用Cronbach’s α系数，总量表为0.910，各维度为0.776～0.892。使用波士顿健康研究所研制的简明健康测量量表(MOS SF-36)中文版，该量表包括生理机能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)和精神健康(MH)，共36个条目，总分100分。该量表在四川人群众的应用测得8个维度Cronbach`α为0.68～0.82。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计数资料以频数、构成比描述，比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差描述，比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两患者组术后健康计划依从性比较6个月后试验组患者健康计划依从性各维度得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者健康计划依从性得分比较 (分)

2.2 两组患者再入院率比较试验组再入院率6.76%(5/74)，对照组再入院率23.38%(18/77)，两组再入院率比较差异有统计学意义(χ2=8.073，P<0.05)。

2.3 两组患者生活质量比较实验组明显高于对照组，实验组生活质量提高，所有指标差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者生活质量得分比较 (分)

3 讨论

3.1 多学科合作合作指导具有优化整合医疗资源，控制疾病危险因素降低患者的再入院率药物治疗及介入技术的发展使冠心病急性期能够得到及时有效的救治，使冠心病导致的致残、致死率明显下降[6]，但术后患者的生活危险因素再次导致PCI术后患者再狭窄的发生率，宋美燕等[7]调查发现PCI术后患者对维持健康、预防疾病复发、疾病应对处理等方面知识需求大。我国约90%以上的心血管专科没有开展心脏康复工作[8]，心脏康复指导以疾病预后及预防为主，缩短住院日，提高患者的体验[9]。本次试验采用多学科合作心脏康复指导针对患者的术后知识需求进行个体化康复指导，从饮食、运动、药物、心理、疾病管理方面进行干预指导，多学科的合作模式优化医疗模式，连续性指导提高患者的康复体验，本实验六个月后实验组的再入院率明显降低。心脏康复可以延缓动脉粥样硬化进展，促使患者回归社会的同时减低心血管疾病复发率和病死率，提高患者的生存质量、延长寿命[10]。多学科合作将患者看成一个整体的个体去进行评估，以患者为中心而非分为系统器官进行危险因素的干预，督促患者更加积极参与心脏康复指导项目中，降低冠心病PCI术后的再复发率，避免反复住院，降低医疗费用[6]。本次试验表明实验组再入院率的降低减轻了医疗负担，将心脏康复发展为多学科合作的模式，促进各亚专业共同促进疾病康复，进行医疗整合优化行医方式，拓展医疗服务的内涵。

3.2 多学科合作理念强化患者出院后康复健康行为依从性，提高术后生活质量心脏康复及二级预防综合干预的介入使得冠心病患者1 年内再次心肌梗死的发生率减少17%，2 年内病死率减少47%，5年病死率降低20%[11，12]。研究[4]证实患者的依从性严重影响心脏康复效果，本次试验多学科团队制定的健康计划从控制危因素，康复运动，合理饮食，心理指导，药物管理等多方面进行六个月的指导后患者康复健康依从性明显提高。试验结果表4也显示长期的心脏康复指导提升自我管理效能，实现自我管理疾病，改善患者的生活质量，，改善心脏功能，使其更好的适应社会。常规模式下仅有6%的患者术后具有心脏康复依从性，而 17.4%的患者在出院后3个月内就自行停药，导致PCI术后冠状动脉再狭窄率较高[13]。有研究指出[14]，冠心病患者需要接受长期甚至终身的治疗，在明确诊断、正确的治疗的前提下，治疗效果与患者依从性呈正相关。采用多学科合作心脏康复指导则利用医疗资源进行整合，对术后患者进行长期综合管理干预，不仅就医环境中改善患者的体验，也从心理、社会职能、总体更能等生活质量上改善患者的体验。

如今的慢性疾病管理模式中，提高患者生活质量逐渐成为关注的重点。术后改善患者生活质量，延长患者寿命是冠心病长期管理及预防的最终目标。本研究为患者提供了更好的心脏康复模式-多学科的合作心脏康复在冠心病患者PCI术出院后的影响效果良好，工作中统筹分工以“时间-疗效-效益”[9]的增长，推动合作模式心脏康复工作，推动心脏康复/二级预防有效进行。