胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术的临床疗效及对机体应激反应的影响

田 建 宋定伟

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，手术切除是临床上治疗该病症的主要方式。传统开放手术对患者造成的创伤较大，不利于患者预后的恢复[1]。随着对微创技术和设备的不断发展和探索，胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术凭借其手术创伤小、术中出血少等优势广泛应用于食管癌的治疗中[2-3]。术后应激反应情况对于评估手术对患者造成的创伤程度十分重要，通过研究围手术期相关应激反应指标水平的变化能够客观反映手术对机体创伤程度造成的影响[4]。本研究对在我院实施胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术的82例食管癌患者的临床疗效及患者应激反应水平进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月至2017年1月我院收治的82例食管癌患者的临床资料，依据不同手术方式分为腔镜组和开放组，每组各41例。腔镜组实施胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术治疗，开放组实施传统食管癌根治术治疗。纳入标准：①术前经胃镜和病理学检查确诊为食管癌；②肿瘤直径<5 cm；③术前检查确认肿瘤无其他部位转移情况；④术前无急性炎症性疾病和免疫系统疾病；⑤患者及家属自愿选择手术方式并签署知情同意书。排除标准：①无法耐受手术治疗；②病例资料不完整；③合并急性感染或创伤；④合并严重心肺功能不全者。本研究所有程序均经医院伦理委员会批准通过。腔镜组男性32例，女性9例，年龄45～67岁，平均年龄(52.6±11.3)岁，肿瘤直径2～5 cm，平均(2.83±1.29)cm；术前病理分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期22例，Ⅲ期4例。开放组男性29例，女性12例，年龄43～68岁，平均年龄(51.3±10.9)岁，肿瘤直径2～3.5 cm，平均(2.47±1.23)cm；术前病理分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期26例，Ⅲ期2例。所有入选患者均符合纳入及排除标准。2组患者性别、年龄、临床分期、肿瘤直径等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

2组患者均行全身静脉复合麻醉，腔镜组单腔气管插管、开放组双腔气管插管左肺通气。

腔镜组：患者取左侧侧俯卧位，于右腋前线第6肋间作一切口置入Trocar作为观察孔，建立人工气胸，右侧腋前线第4肋间、腋后线第6肋间及右侧肩胛下角线第8肋间分别置入Trocar作为操作孔，进入胸腔后全面探查肿瘤，夹闭并离断奇静脉，超声刀游离胸段食管，完成纵膈淋巴结的清扫。患者转仰卧位，于脐孔旁穿刺建立人工气腹，在脐孔下缘置入Trocar作为观察孔，于剑突下、左右肋弓下锁骨中线、右侧腹直肌旁分别置入Trocar作为操作孔。超声刀游离胃，夹闭并离断胃左动脉，清扫腹腔淋巴结。于剑突下作一小切口，在贲门处离断胃与食管，将胃从腹腔内提出，在体外制作管状胃；于左胸锁乳突肌内缘作一切口，游离颈段食管，将胸段食管与管状胃上提至颈部，离断食管后，经颈部行食管-胃端侧器械吻合。常规留置引流管、鼻胃管。

开放组：患者先取左侧卧位，于右胸第5肋间后外侧作一切口，清扫纵膈淋巴结，胸腔内离断食管；患者取仰卧位，于上腹部剑突至脐上正中作一切口，游离全胃后清扫腹腔内淋巴结，其余手术方法及手术范围同腔镜组。

1.3 评价指标

①围手术期相关指标：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后引流量、首次排气时间和平均住院时间；②测定并比较2组患者围手术期应激反应指标C-反应蛋白(CRP)、血清皮质醇(Cor)、白细胞计数(WBC)等的表达水平；③安全性指标：比较2组患者术后并发症发生率，记录随访期间患者复发率、远处转移率和病死率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者手术情况比较

腔镜组患者术中出血量、术后引流量、首次排气时间和平均住院时间均少(短)于开放组，手术时间长于开放组，差异具有统计学意义(P<0.05)；2组患者淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者围手术期相关指标比较

2.2 2组患者术后应激反应指标比较

2组患者术前CRP、WBC、Cor水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与术前相比，2组术后CRP、WBC、Cor水平均明显升高，但2组患者术后应激反应指标在同一时间点比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者应激反应指标比较

2.3 2组患者并发症发生情况比较

2组患者均无术中死亡。腔镜组吻合口瘘2例，肺部感染2例，喉返神经损伤1例，胸腔积液2例，总并发症发生率17.07%(7/41)；开放组吻合口瘘2例，肺部感染3例，切口感染2例，喉返神经损伤1例，胸腔积液7例，总并发症发生率36.58%(15/41)。2组总并发症发生率比较，差异具有统计学意义(χ2=3.976，P=0.046)。

2.4 2组患者随访情况比较

腔镜组失访3例，开放组失访2例，其余病例均获得随访。腔镜组平均随访时间(18.24±5.36)个月，开放组平均随访时间(17.57±5.43)个月。随访期间，腔镜组患者复发率为4.87%(2/41)，远处转移率为2.43%(1/41)，病死率为4.87%(2/41)；开放组复发率为7.31%(3/41)，远处转移率为4.87%(2/41)，病死率分别为2.43%(1/41)。2组患者复发率、远处转移率和病死率比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。

3 讨论

目前，外科切除仍是食管癌的主要治疗方式，但传统开放手术对患者造成的创伤较大、术后恢复缓慢，且伴随有较高的并发症发生率，为了克服这些缺点，Lukitech等[5]在1998年首次报道联合应用胸腔镜和腹腔镜进行食管癌切除术。近年来随着微创技术和设备的不断进步，微创食管癌手术的临床效果和安全性完全可以和传统开放手术相媲美，且具有一定的优势[6-8]。

与传统开放手术相比，胸腹腔镜联合应用能够放大局部视野，清晰地暴露食管周围组织结构，有助于操作者精准地完成手术操作，减少术中出血，避免损伤正常生理结构；同时，胸腹腔镜手术术中切口较小，能够保留胸廓的完整性，术中对肺组织牵拉损伤较少，这些均是减少术后并发症发生，促进患者恢复的原因。在本研究中，与传统手术相比，胸腹腔镜联合应用能够有效减少术中出血量、术后引流量、首次排气时间和平均住院时间，这与国内一些学者的研究结果保持一致[9-10]。淋巴结的遗漏容易导致肿瘤局部复发和转移，因此淋巴结的清扫是食管癌根治术的关键。本研究中胸腹腔镜联合食管癌根治术在清扫淋巴结数量上与传统开放手术相比无明显差异，远期随访结果显示2组患者术后复发率、远处转移率及病死率无明显差异；对2组患者术后并发症发生率进行比较，结果显示腔镜组术后并发症发生率明显低于开放组。以上结果均表明胸腹腔镜联合治疗食管癌在保证肿瘤根治性的同时又充分体现了其创伤小、恢复快的微创优势。由于胸腹腔镜手术过程中器械准备时间较长，因此患者手术时间略长于传统开放手术，相信随着术者操作熟练程度和医护人员配合默契程度的增加，手术时间必然会逐渐缩短。

外科手术会导致机体应激反应的发生，其反应程度与手术创伤、手术时间和术中出血量等因素密切相关[11]。应激反应为机体保护的同时，也会导致机体免疫功能的抑制，给患者术后恢复带来不利的影响。与传统开放手术相比，腔镜手术虽然具有微创的优势，能够在一定程度上维持机体内环境的稳定，但在清除病变组织的同时也会对机体造成一定程度的创伤，导致机体产生应激反应。本研究通过观察患者术后应激反应的变化，结果显示，与术前相比，2组术后CRP、WBC、Cor水平均明显升高，2组患者术后应激反应指标在同一时间点比较无明显差异，说明2种术式对患者机体造成的创伤应激反应相近，术后应激反应程度并没有依赖于手术方式的选择。这一结果与相关文献报道数据相一致[12-13]。

由于本研究为回顾性分析，存在一些潜在的偏倚因素，不能够细致全面地反映腔镜手术与传统开放手术在食管癌治疗中的差别，同时由于总体病例数偏少，随访时间较短，缺乏长期随访数据。但本研究仍可提示，在术者技术成熟、病例选择合理、手术时机恰当的基础上，胸腹腔镜联合食管癌根治术是安全可行的，具有减少患者术后并发症的发生，促进术后恢复的优势，且对机体应激反应无明显影响。