健康管理理念下商业保险公司参与医疗资源整合之优势

吴志鹏 西南财经大学保险学院

为加快我国医疗资源整合，促进健康产出，本文通过对比政府以及医疗机构，分析了商业健康保险公司参与医疗资源整合所具有的优势；并分析了健康管理理念下商业保险公司参与医疗资源整合的可能路径；认为健康管理理念下，商业保险公司能够加快健康为主导的医疗资源整合，提高医疗资源配置效率，促进健康产出。

一、引言

随着人民生活水平的提高，健康成为国家和人民追求的目标之一。特别是“健康中国战略”提出后，健康理念捕获了社会各界的青睐。“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”，党和国家必须高度重视全民健康，解决与人民健康息息相关的问题。医疗资源是指在一定的社会经济条件下，国家、社会、个人对医疗部门提供的硬件资源与软件资源的总和，硬件资源包括医疗人力、物力、财力等有形资源；软件资源包括医疗技术、医学教育信息、医疗政策法规等无形资源（任文杰，2014）。人民健康与医疗资源密不可分，可获得的优质医疗资源是人民健康的重要保障。尽管近几年来我国社会医疗卫生资源总量不断增加（胡广宇等2012），但是我国卫生健康领域面临着医疗资源供给质量不高、医疗市场供需不均衡的结构性矛盾（秦立建等，2018）。同时，我国医疗资源浪费严重，效率低下。四川省医疗保险管理局副局长汪凯就曾指出：自2009年医改以来，我国在医疗行业投入了许多个亿，但是也同样浪费了许多个亿，我国医院存在许多的过度医疗，百分之八九十的疾病能在社区解决。这使得我国“看病难，看病贵”问题依旧突出，严重影响了我国人民的健康水平。资源是稀缺的，因此合理配置资源是有必要的。为了促进健康产出水平的提升，合理优化医疗资源配置势在必行。尽管我国各地区都在积极探索横向医疗资源整合、纵向医疗资源整合理论与实践相结合，但最终取得的成效甚微，并没有改变医疗卫生领域存在的诸多问题。此外，我国目前现有的医疗资源整合模式只涉及了医疗机构之间的整合，而忽略了健康管理理念下其他健康管理服务机构对提升健康水平的促进作用。

随着健康管理理念的出现，许多商业保险公司开始将自己的触角延伸到了健康领域，且商业健康保险在参与医疗资源整合时具有多方面的优势，商业保险公司应该积极探索，主动承担起加快医疗资源整合的进程。研究健康管理理念下商业保险公司参与医疗资源整合，有利于我国医疗资源整合机制的探索，为我国医疗资源配置提供一个全新的可能，同时能为商业保险公司发挥优势、参与到健康医疗领域提供一定的借鉴意义。

二、商业保险公司参与医疗资源整合的优势

（一）与政府相比的优势

《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确指出，要使市场在资源配置中起决定性作用和更好地发挥政府作用。医疗资源整合作为医疗资源配置的途径亦离不开政府和市场的作用。根据政府双重属性理论，政府在民生经济中实施“基本托底、公平公正、有效提升”政策，在产业经济中实施“规划、引导、扶持、调节、监督、管理”政策和在城市经济中实施“竞争参与者，调配、监督者”政策；又根据政府超前引领理论，政府对产业经济发挥导向、调节、预警作用，对城市经济发挥调配、参与、维序作用和对民生经济发挥保障、托底、提升作用（陈云贤，2019）。而医疗资源作为民生经济的一部分，政府在推动医疗资源整合时更多考虑到的是保障、托底以及公平公正，效率并不是政府在构建医疗资源整合机制所追求的最大目标和唯一目标。与之相比，商业保险公司参与医疗资源整合将更加有效率。其原因在于，商业保险公司采取市场手段参与医疗资源整合，遵循市场的运行机制，依据市场规则、市场价格、市场竞争配置资源，充分发挥市场机制的价格发现功能和信息传递功能，实现效率最大化。

（二）与医疗机构相比的优势

第一，商业保险公司具有雄厚的资金优势。保险公司可以依靠自身雄厚的资金优势，连接包括医疗机构在内的上下游健康服务产业，拓宽健康服务产业链条，整合国内的优质医疗资源。

第二，商业保险公司具有管理体制上的优势。目前我国参与医疗资源整合的医疗机构绝大多数为公立医疗机构，但是我国公立医院长期以来“管办不分、政事不分”导致了我国公立医院行政色彩浓厚（王石川，2016），这使得公立医疗机构在参与医疗资源整合之中受到了诸多限制。而商业保险公司不受政府机构的编制约束，自主经营，自负盈亏，有利于资源的调配，能够将有限的资源调配到效益最佳的部门，减少人力物力的浪费，提高资源利用效率。

第三，商业保险公司具有服务优势。近年来，保险公司积极与医、药、保、健等融合，不断创新产品和服务，努力为客户提供病前预防、病中帮助、病后护理等服务，有的保险公司甚至还可以为客户提供居家护理服务，可谓无微不至。商业保险公司的介入大大提高了资源的效率，促进了健康产出。相比之下，医疗机构只有在患者入院接受治疗才可以提供医院的服务等。

（三）其他优势

第一，商业保险公司具有精算优势。保险公司都有一批自己的精算专业人才，他们熟练掌握数学、统计、经济等专业知识。精算师可根据一个地区以往的数据统计来计算未来该地区需要的医疗资源量，如医护人员、病床、设备仪器等，尽可能地避免医疗资源的不足或者过剩，提高医疗资源配置效率。

第二，商业保险公司还具有信息技术的优势。随着科技的发展，保险公司纷纷投身科技浪潮，区块链、大数据、人工智能、物联网、云计算等技术广泛运用于保险领域。如保险公司利用大数据技术创建数据共享平台，实现信息资源跨界共享，提高信息资源利用效率；使用可穿戴设备跟踪记录客户的健康情况，及时为他们提供健康预测预警和健康管理服务，一旦发现健康状况恶化，及时采取救助措施等。

三、健康管理理念下商业保险公司参与医疗资源整合的路径分析

（一）社商合作

商业健康保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，是社会保障的重要支柱。社商合作是当代的潮流，商业保险应该与社会保险相互配合，介入医疗资源整合，提高我国医疗资源配置效率。

1.认清自身的定位

商业保险公司应该认识到自身是多层次社会保障体系的重要组成部分，商业保险和社会保险不是竞争关系，而是合作关系。商业保险公司应该充分考虑社商合作需要它做什么，简单的人力财力投入是不符合社保的需求的。商业保险公司应该充分发挥市场机制优势、管理体制优势、技术服务优势，真正为社商合作带来好处。商业保险公司应该认清自身的定位，与社会保障机构通力合作，控制医疗费用，努力构建多层次的社会保障体系。

2.找准切入点

商业保险公司如何与社保合作，在哪些地方可以合作，这些都是商保需要考虑的问题。2018年8月20日，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》指出，引导具有资质的商业健康保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务。商业保险公司应该积极参与城乡居民大病保险经办，积极参与长期照护保险试点经办，积极创新商业健康保险与基本社会保险的衔接，利用公司人员、技术、管理优势提高社会管理效率。

（二）保险资金布局健康产业链

商业保险公司参与医疗资源整合应该发挥自身的资金优势，主动与“医药保健”各个领域合作，布局健康产业链，整合上下游健康医疗资源。对此保险资金可从以下几个路径布局健康产业链：

1.与医疗机构开展战略合作

商业保险公司自身拥有资金、技术、管理、服务等优势，而医疗机构有着医疗技术、医疗团队、医疗数据等优势。与医疗机构开展战略合作，有利于双方优势互补，充分发挥自身的优势，产生“1+1＞2”的效应。如2017年复星保德信与上海质子重离子医院合作，致力于创建能使客户享受从疾病监控到咨询预约再到保险理赔的服务模式；2018年人保健康与爱康集团、慈记、益医生、北大康复、汉琨医院建立全面战略合作关系，为客户提供高品质、全方位的专业健康管理服务，实现了保险与健康医疗的融合发展，拓宽了健康管理服务链条。

2.自建医院或参股医院

商业保险公司斥资自建医院或参股医院有如下优势。首先，减少过度医疗的现象，能有效控制道德风险的发生，不仅能降低赔付率还能减少医疗费用的支出和医疗资源的浪费。其次，保险公司可以利用自建医院为客户提供一系列健康医疗服务（如就医建议、预防保健等），满足客户多层次的健康保障需要，增强自身的竞争力。最后，还能实现医疗数据信息的共享，精简业务流程，提高信息资源的利用效率。

3.建立养老社区

老年人是健康问题的高发人群，随着我国步入老龄化社会，老年人群的健康问题越发突出。商业保险公司通过投资养老社区不仅能够解决老有所养的问题，更重要的是能为老年人提供养生、康复、护理、治疗等多种健康管理服务，有效促进老年人的身体健康。如“泰康之家”基于健康管理理念，为客户提供一系列健康管理服务，包括健康评估、健康宣传与教育等。同时，坚持医养结合的的养老模式，汇聚了包括康复医院、医学专家、营养师、护理师、健康顾问等一系列优质的医疗资源，为客户提供诊疗、康复、护理等医护康复服务。

4.布局移动医疗平台

商业保险公司可以利用互联网技术，成立网上医疗平台，为患者提供网上药店、网上会诊等一系列健康医疗服务。不仅能给患者提供便利服务，同时还能推进医疗机构管理水平，提高医疗质量，减少过度医疗，控制医疗成本，提高医疗资源的利用效率，减少医疗资源的浪费。例如“平安好医生”聚焦整合线下零散的医疗资源，通过对闲置的有资质的医疗资源的线上整合，匹配线上用户的医疗咨询需求和对应的医疗服务。

5.投资专业健康管理公司

专业健康管理公司拥有专业的健康管理知识，掌握着大量的健康数据信息，高端权威的数据分析技术能为客户提供高质量、全方位的健康服务，为客户制定健康方案，满足客户多层次的健康保障需求，这正是商业保险公司所缺乏的。保险公司与专业健康管理公司合作能够创造多样化的服务场景，为客户提供更加优质的健康服务，提升客户体验，增强自身竞争力。

（三）创新健康管理产品服务

商业保险公司应该以健康管理为服务理念，不断创新产品和增值服务，为客户提供高质量、全方位的健康管理服务，如健康体检、健康咨询、健康辅导、就医协助、慢病管理等。健康管理服务应该覆盖事前、事中、事后三个阶段。

1.事前健康管理服务

事前健康管理服务主要是指患病前为客户提供的健康服务，包括健康咨询、健康体检、健康风险评估、戒烟管理等疾病预防措施。“健康中国2030”提出“预防为主”，这将整个医疗服务体系延伸到预防领域（何文、申曙光，2018）。事前的健康管理服务能够让客户了解自身的健康状况，掌握身体健康状况变化，并及时采取措施防止恶化有效预防了重大疾病的发生，达到“大化小小化无”的效果，从而达到控制医疗费用、减少医疗资源浪费、促进健康的效果。

2.事中健康管理服务

事中健康管理服务是指当发现客户健康出现问题时为客户提供的健康管理服务能够有效地整合各地的优质医疗资源，主要包括就医协助、医疗建议、专家会诊、重疾二次诊疗、转诊安排等。事中健康管理服务能够协助客户及时、快速地到最适合自己的医疗机构接受诊疗，让客户接受到最安全的高质量的治疗，避免了客户胡乱就医、医不对症。否则，不仅造成医疗资源的浪费，对客户的健康也极为不利。此外，公司专业人员的陪同指导也有助于缓和客户的焦虑心情，能有效缓解客户的心理障碍。

3.事后健康管理服务

事后健康管理服务是指在接受治疗后处于恢复期时为客户提供的健康管理服务包括康复咨询、康复建议、居家护理等。事后健康管理服务能够为客户提供更好的康复建议（如护理建议、饮食指导等），避免客户及客户家属因不懂护理知识、疏忽大意造成病情复发，帮助客户早日恢复健康。

四、结论

在健康管理理念下，商业保险公司参与医疗资源整合与政府相比，具有明显的效率上的优势；与医疗机构相比，具有资金、管理体制和服务上的优势；此外还具有精算领域以及信息技术上的优势，能够有效地促进健康的产出比水平。商业保险公司应该努力承担起责任，从社商合作、保险资金投资健康产业链以及为客户提供健康管理服务入手，参与医疗资源整合。