产后葡萄糖耐量试验监测及行为干预对妊娠期糖尿病产妇患2型糖尿病的预防效果

陈钰仪 邓美莲 邓燕红

广州医科大学附属第三医院妇产科门诊（广州 510150）

流行病学研究证实，妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）产妇患2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的风险可超过373～593/1万左右[1]，临床上GDM产妇罹患T2DM能够导致孕产妇远期微血管并发症的发生，增加了产妇远期不良临床结局的发生风险[2-3]。现阶段临床上主要通过常规的随访进行GDM出院后的指导工作，这虽然能够指导GDM的一般性产后随访工作和孕产妇的血糖的检测，但长期的临床随访观察研究发现，采用常规随访方式进行孕产妇出院随访后，GDM孕产妇罹患T2DM比例仍然超过了4%以上，特别是在发病孕周较早或者空腹糖耐量水平受损较为严重的孕产妇中，GDM罹患T2DM的风险可进一步的上升[4]。75 g葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）监测能够及时评估孕产妇的空腹血糖情况，评估孕产妇胰岛素抵抗或者血糖波动程度；及早进行行为措施的干预能够指导孕产妇在生活习惯、饮食方式或者体育锻炼等方面进行调整，进而有效控制血糖的波动，改善体内胰岛素抵抗水平，从而降低T2DM的发生风险[5-6]。为了指导临床上GDM孕产妇出院后的随访和干预工作，本次研究选取2017年1月至2018年1月在我院就诊的妊娠期糖尿病患者，探讨了OGTT联合出院后行为措施干预的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2018年1月在我院就诊的GDM产妇110例，纳入标准：（1）GDM诊断符合美国糖尿病协会（American diabetes association，ADA）推荐的诊断标准；（2）单胎妊娠；（3）产妇及家属知情同意，能配合随访者。排除标准：（1）妊娠前已诊断为T2DM；（2）有肝肾功能障碍、急慢性传染性疾病、内分泌疾病、冠心病等；（3）合并妊娠期高血压、多胎妊娠。采用随机数字表法，将患者随机分为观察组（n=56）和对照组（n=54）。

1.2 干预及随访方法对照组：常规给予产后血糖的定期检测，在产后6～8周进行妇产科超声检测、阴道分泌物检查及妇产科专科检查，同时给予完善空腹、餐后1 h及餐后2 h的血糖检测，给予糖尿病相关的健康宣教。观察组：在产后6～8周进行产后的首次回访，询问有无多饮多食多尿等症状，血压及血糖检测情况，并进行OGTT检测：检查者检查前12 h内禁止饮食，将75 g无水葡萄糖溶于300 mL温水中，嘱患者5 min内饮完，从喝第一口开始计时，抽取服糖后2 h的静脉血液进行血清葡萄糖检测。同时采用相关措施进行干预：（1）调整并改善生活方式，戒烟戒酒、保证睡眠；（2）合理搭配饮食摄入，降低脂肪和蛋白质的摄入量，提高维生素或者蔬菜的摄入量，控制食物总热量；（3）根据产妇的自身情况选择合适的体育锻炼方式，包括游泳、慢跑和瑜伽等，每次锻炼时间不短于30 min，每周不少于3次。随访频率：每2周电话随访1次，共24次；每月门诊复诊1次，共12次。

1.3 检查方法采集静脉血，1 000 r/min离心5 min，离心半径10 cm，离心后收集上清液，采用全自动生化法检测2 h OGTT血糖、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）值，加入检测试剂盒，配套试剂盒购自南京碧云天生物检测公司，微型离心机HITETIC购自上海精密仪器有限公司。

1.4 统计学方法统计分析采用SPSS 19.0软件，计量资料采用（±s）表示，组间比较使用t检验，计数资料比较使用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料的比较两组一般资料的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组孕期一般资料比较Tab.1 Characteristics of the two groups at entry into the study ±s

表1 两组孕期一般资料比较Tab.1 Characteristics of the two groups at entry into the study ±s

组别观察组对照组t/χ2值P值例数56 54年龄（岁）29.38±4.32 30.10±5.00-0.809 0.420分娩孕周（周）39.02±1.82 39.13±1.90-0.310 0.757孕 期 BMI（kg/m2）22.39±2.10 22.69±1.89-0.787 0.433产后 BMI（kg/m2）25.82±1.89 25.90±1.90-0.221 0.825 DM家族史（%）6（10.71）5（9.26）0.065 0.799

2.2 两组产后1年糖代谢情况比较观察组产后1年T2DM、IGT/IFG比例明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组干预前后2h OGTT血糖值比较 干预后1年，观察组2 h OGTT血糖值明显低于产前以及对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 两组干预前后TC、TG、HDL-C和LDL-C比较两组干预后1年TC、TG及HDL-C明显较产前改善（P＜0.05）；干预后1年，观察组TG为（0.98±0.13）mmol/L，明显低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表2 两组产后1年糖代谢情况比较Tab.2 Comparison of glucose metabolism between the two groups 例（%）

表3 两组干预前后2 h OGTT血糖值比较Tab.3 Comparison of blood glucose values for 2 h in OGTT before and after intervention between the two groups ±s

表3 两组干预前后2 h OGTT血糖值比较Tab.3 Comparison of blood glucose values for 2 h in OGTT before and after intervention between the two groups ±s

注：与产前比较，*P＜0.05

组别观察组对照组t值P值例数56 54产前（mmol/L）10.47±1.82 10.57±1.90-0.282 0.779干预后1年（mmol/L）9.01±1.81*10.32±1.90-3.703＜0.001

3 讨论

家族糖尿病病史、遗传易感基因的携带或者长期的不良饮食习惯，均能够促进GDM的发生，特别是在肥胖或者体质量指数大于28 kg/m2的孕产妇中，GDM的发生率可进一步的上升[7]。GDM孕产妇产后的血糖波动及T2DM的发生问题已经越来越受到临床医师的关注，长期的临床随访观察研究发现部分地区GDM孕产妇最终进展为T2DM患者的比例可超过3.5%～4.0%以上，特别是在空腹血糖水平＞6.0 mmol/L的GDM孕产妇中，其远期发生T2DM的风险可进一步的上升[8-9]。目前国内常规的产后随访和指导工作因出于患者依从性的问题，往往只注重对于孕产妇出院后空腹血糖的监测，或者通过一般性的健康教育宣传进而指导孕产妇的血糖控制，实际上，国外对所有的GDM孕妇分娩后均进行营养咨询、血糖监测、增加运动以及OGTT评估[10]。而本次研究对于GDM孕产妇出院后不同随访和行为方式干预的研究，能够为临床上GDM临床结局的改善提供参考。

表4 两组干预前后TC、TG、HDL-C和LDL-C比较Tab.4 Comparison of TC，TG，HDL-C and LDL-C before and after intervention between the two groups ±s

表4 两组干预前后TC、TG、HDL-C和LDL-C比较Tab.4 Comparison of TC，TG，HDL-C and LDL-C before and after intervention between the two groups ±s

注：与产前比较，*P＜0.05

组别观察组对照组t值P值例数56 54 TC（mmol/L）产前6.23±0.56 6.30±0.70-0.580 0.563干预后1年4.10±0.33*4.18±0.41*-1.129 0.261 TG（mmol/L）产前4.20±0.51 4.14±0.67 0.530 0.597干预后1年0.98±0.13*1.30±0.24*-8.738＜0.001 HDL-C（mmol/L）产前1.81±0.43 1.78±0.51 0.334 0.739干预后1年1.77±0.32 1.71±0.46 0.797 0.427 LDL-C（mmol/L）产前3.30±0.39 3.39±0.43-1.151 0.252干预后1年2.30±0.41*2.27±0.37*0.402 0.688

相比于普通的空腹血糖检测，OGTT检查更能够反应孕产妇的血糖波动和耐受情况，特别是在具有相关高危因素的孕产妇中，OGTT对于异常糖尿病发生风险的检出能力更高[11]；在OGTT监测的同时进行孕产妇出院后的行为干预，能够通过指导孕产妇的适度体育锻炼，控制孕产妇的体重，进而稳定孕产妇的胰岛素抵抗水平；对于孕产妇生活方式和饮食习惯的调整，能够避免总热量摄入过度或者脂肪类食物摄入过多导致的肥胖、胰岛素抵抗或者胰岛素受体敏感性的改变[12]。本研究仅从血糖和血脂代谢的角度作为观察点，评估OGTT监测及行为干预对GDM患者发生糖尿病的影响，未能量化胰岛β细胞功能，在将来的研究中，可以进一步监测患者的C肽、血清胰岛素水平，以及结合评估胰岛β细胞功能的模型，例如HOMA-IR、HOMA-β具体评估患者的胰岛功能。

本次研究中观察组孕产妇采用OGTT监测联合行为措施的干预，结果可以发现观察组孕产妇的T2DM、糖耐量减低（IGT）/空腹血糖受损（IFG）均明显低于对照组孕产妇，差异较为明显，提示了OGTT监测联合行为措施干预的临床效果。通过汇集不同的相关文献笔者认为这主要由于OGTT监测联合行为措施干预的下列几个方面的作用有关[13-14]：（1）OGTT监测的过程中能够对于早期空腹血糖损害或者轻度的糖耐量异常进行识辨，从而为孕产妇早期血糖控制提供的契机；（2）出院后孕产妇的行为措施的干预，能够指导孕产妇的生活和饮食方式的改善，提高了孕产妇的饮食健康程度，改善了饮食结构，避免不合理的生活习惯对于胰岛素抵抗的影响。程静等[15]研究者也认为，通过出院后针对性的干预措施进行指导，可以平均降低2%左右的远期T2DM的发生率，同时可以降低IPG或者IGT的发生率，稳定孕产妇的空腹血糖水平。干预之后，可以发现观察组2 h OGTT血糖值明显低于产前以及对照组，差异较为明显，提示了OGTT监测联合行为措施干预对于孕产妇血糖代谢的稳定作用，这主要由于OGTT监测联合行为措施干预能够提高对于血糖干预的科学性，指导孕产妇控制体重、改善饮食搭配比例，进而降低了体重指数，降低了胰岛素抵抗水平，进一步提高了血糖的控制效果[16-18]。两组孕产妇TC、HDL-C、LDL-C和TG均较产前明显的下降，其中观察组孕产妇的TG明显低于对照组孕产妇，提示了OGTT监测联合行为措施干预对于血脂代谢水平的改善作用，这主要由于效果措施能够控制脂肪类食物的摄入，同时联合适度体育锻炼能够促进血脂的代谢利用，稳定血脂水平[19]。既往研究证实：脂代谢紊乱与高血糖互为因果、互相影响，在糖尿病的发生、发展中起着重要的作用。脂毒性与胰岛β细胞的凋亡密切相关[20]。糖尿病典型的血脂谱表现为高甘油三酯血症，因为在2型糖尿病患者中，甘油三酯代谢酶脂蛋白脂酶的合成和分泌不仅取决于基因的表达，还依赖于胰岛素的作用。糖尿病患者体内胰岛素抵抗和胰岛素缺乏，胰岛素作用减弱，使脂蛋白脂酶活性下降，甘油三酯的水解减慢，导致高甘油三酯血症。观察组对GDM患者进行行为干预，能够改善胰岛素抵抗，从而恢复脂蛋白脂酶活性，降低血甘油三酯的水平。

本次研究的创新性在于探讨了OGTT监测联合行为措施干预后孕产妇血脂代谢相关水平的改善作用。综上所述，OGTT监测联合行为措施干预能够有效控制GDM孕产妇出院后血糖，降低T2DM的发生率，同时改善TG代谢水平。