经股内侧肌下入路与内侧髌旁入路行初次膝关节置换术的早期临床结果对比

黄威 马锐祥 张林林 徐泽 李守民 孔荣 朱晨

中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）骨科（合肥230001）

膝骨关节炎是一种常见的慢性关节疾病，好发于中老年人，临床表现以关节疼痛、畸形和功能障碍为主[1]。目前，治疗终末期膝骨性关节炎的常见方法是膝关节置换术，虽然其是一种成熟的手术方式，但术后仍有疼痛、血栓、感染、膝关节功能不良等并发症，这些因素导致患者对手术的满意率仅约为80%[2-3]。近年来，经肌间隙的微创手术入路逐渐被关节外科术者所青睐。内侧髌旁入路是膝关节置换术常规手术入路，具有充分暴露手术视野的优势，但同时具有损伤伸膝装置、切断膝上内侧动脉和膝降动脉从而影响髌骨血供、术后髌骨轨迹不良和膝前疼痛的劣势。对于股内侧肌下经肌间隙入路，其是由内侧髌旁入路发展而来，该入路虽不损伤伸膝装置和髌骨血供，但因股内侧肌的阻挡，术野往往暴露有限，手术困难增加。文献对经这两种入路进行膝关节置换术的临床疗效报道存在争议，SABATINI等[4]报道，两种手术入路早期临床结果相当；而有学者报道，股内侧肌下入路组的早期临床效果显著优于内侧髌髌旁入路组。基于此，本文通过回顾性分析我科分别应用经股内侧肌下入路、内侧髌旁入路的初次膝关节置换术的病例及术后1个月随访资料，旨在比较两种入路的早期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年3月至2016年9月在安徽省立医院骨科行初次全膝关节置换术的69例患者为本次研究的对象，其中经股内侧肌下入路18例，经内侧髌旁入路51例。纳入标准：（1）重度原发性骨性关节炎；（2）膝关节内翻畸形＜15°，屈曲挛缩畸形＜ 10°，膝关节活动度＞ 90°；（3）同一治疗组手术医生。排除标准：（1）类风湿性关节炎；（2）合并膝关节外畸形；（3）膝关节外翻畸形；（4）膝关节不稳定；（5）同期双侧膝关节置换。

1.2 手术方法股内侧肌下入路：患侧下肢驱血、电动止血带充气，膝关节屈曲90°作膝关节正中切口（起自髌骨上缘4 cm，止于胫骨结节），切开皮肤、皮下组织，循股内侧肌内缘，钝性分离，将股内侧肌纤维牵向外侧，显露并切开关节囊，采用等量截骨技术依次行股骨远端和胫骨近端截骨，反复检查-松解-检查以获取膝关节屈伸间隙平衡，修整髌骨，髌骨周缘去神经化，安装骨水泥型膝关节假体，切口置引流管一根，逐层缝合。见图1。

内侧髌旁入路：患侧下肢驱血、电动止血带充气，膝关节屈曲90°作膝关节正中切口（起自髌骨上缘4 cm，止于胫骨结节），切开皮肤、皮下组织，距髌骨内缘1 cm向上下纵行切开伸膝装置暴露关节腔，采用等量截骨技术依次行股骨远端和胫骨近端截骨，反复检查-松解-检查以获取膝关节屈伸间隙平衡，修整髌骨，髌骨周缘去神经化，安装骨水泥型膝关节假体，切口置引流管一根，逐层缝合。见图2。

图1 经股内侧肌下入路膝关节置换术Fig.1 The subvastus approach in total knee arthroplasty

图2 内侧髌旁入路膝关节置换术Fig.2 The medial parapatellar approach in total knee arthroplasty

1.3 术后处理术后夹闭切口引流管6 h后开放，24～72 h拔除引流管；麻醉清醒即开始指导并鼓励患者进行下肢直腿抬高、膝关节屈伸和踝泵功能锻炼；术后规范化镇痛及抗凝处理。

1.4 观察指标和评估方法

1.4.1 观察指标（1）比较两组患者基线资料、术前实验室指标差异（白细胞数和血红蛋白）、术前VAS疼痛评分、术前患膝关节HSS评分的差异；（2）比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量的差异；（3）比较两组患者术后首次直腿抬高时间、术后深静脉血栓发生率、术后下肢力线、术后3 d膝关节肿胀度、术后3 d膝关节活动度、术后3 d VAS疼痛评分的差异；（4）比较术后1个月膝关节HSS评分的差异。

1.4.2 观察指标评估方法（1）手术时间：从皮肤切开到切口缝合结束的时间；（2）疼痛评分：采用VAS 10分制评分量表（0～10分），分别于术前和术后3 d进行疼痛评分；（3）首次直腿抬高时间：患肢术后首次直腿抬离床面的时间；（4）深静脉血栓：采用下肢超声检查患肢深静脉，若血管内探及实性包块，压之不变扁，考虑血栓形成，记录术后1周内患肢血栓形成情况；（5）下肢力线：双下肢膝关节内旋5°站立负重位摄片，股骨头中心至膝关节中心的连线（股骨机械轴）与膝关节中心至踝关节中心（胫骨机械轴）连线夹角的补角为膝外翻角，术后膝外翻角＞3°或＜-3°考虑力线不良[5]；（6）膝关节肿胀度：患肢完全伸直时，分别测量术后3 d与术前髌骨上缘处肢体周径差值，以其表示膝关节肿胀度[6]；（7）膝关节活动度：采用手持活动量角器进行膝关节活动度测量，量角器中心放置于膝关节屈伸中心，量角器两臂分别指向大转子和外踝[6]，记录术后3 d膝关节活动度；（8）膝关节HSS评分：采用HSS 100分制评分量表，分别于术前和术后3 d进行疼痛评分。

1.5 统计学方法采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验；符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，采用t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）表示，采用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料、术前实验室指标（白细胞数和血红蛋白）、术前VAS疼痛评分、术前患膝关节HSS评分情况本次研究共纳入69例患者，其中股内侧肌下入路组18例，内侧髌旁入路组51例，两组患者在年龄、性别分布、术前实验室检查（白细胞数、血红蛋白量）、术前VAS疼痛评分和术前膝关节功能HSS评分差异均无统计学意义（P＞0.05），两组患者一般资料见表1。

2.2 两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量情况比较股内侧肌下入路组和内侧髌旁入路组在膝关节置换手术时间（P=0.70）、术中出血量（P=0.12）和术后引流量（P=0.40），差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后首次直腿抬高时间、术后深静脉血栓发生率、术后下肢力线不良率、术后3d膝关节肿胀度、膝关节活动度、VAS疼痛评分情况比较股内侧肌下入路组和内侧髌旁入路组在术后深静脉血栓发生率（P=0.40）和术后下肢力线不良率（P=0.72）差异无统计学意义，而在膝关节置换术后首次直腿抬高时间（P＜0.01）、术后3 d膝关节肿胀度（P=0.02）、术后3 d膝关节活动度（P＜0.01）和术后3 d VAS疼痛评分（P＜0.01），差异均存在统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两种入路组膝关节置换术患者的一般资料Tab.1 Clinical characteristics of the patients undergoing knee arthroplasty through two different approaches ±s

表1 两种入路组膝关节置换术患者的一般资料Tab.1 Clinical characteristics of the patients undergoing knee arthroplasty through two different approaches ±s

统计值P值病例（例）年龄（岁）性别（例）股内侧肌下入路18 67.3±6.3内侧髌旁入路51 65.4±6.8t=1.020.31男 女5 BMI（kg/m2）术前白细胞（109/L）血红蛋白（g/L）VAS评分[M（P25，P75）]HSS评分13 25.2±3.1 12 39 27.0±3.9 χ2=0.00 t=1.73 0.97 0.09 5.6±1.4 126.3±13.6 1.9（1.8，3.0）55.1±7.7 5.5±1.2 125.2±15.0 1.5（1.0 ～ 2.0）54.2±5.9 t=0.27 t=0.26 z=-1.5 t=0.06 0.79 0.80 0.13 0.60

表2 两种入路组膝关节置换术手术时间、术中出血量和术后引流量的比较Tab.2 Comparison of operation time，intraoperative bleeding volume and postoperative drainage volume of knee arthroplasty through two different approaches ±s

表2 两种入路组膝关节置换术手术时间、术中出血量和术后引流量的比较Tab.2 Comparison of operation time，intraoperative bleeding volume and postoperative drainage volume of knee arthroplasty through two different approaches ±s

指标股内侧肌下入路内侧髌旁入路统计值P值手术时间（min）87.1±13.7 88.6±13.7 t=-0.39 0.70术中出血量（mL）43.3（20，50）61.4（30，100）z=-1.55 0.12术后引流量（mL）255.6±240.8 313.0±247.0 t=-0.85 0.40

2.4 两组患者术后1个月膝关节HSS评分情况比较股内侧肌下入路组和内侧髌旁入路组在膝关节置换术后1个月膝关节HSS评分差异存在统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 两种入路组术后首次直腿抬高时间、术后深静脉血栓发生率、下肢力线不良率、术后3 d膝关节肿胀度、膝关节活动度和VAS疼痛评分的比较Tab.3 Comparison of the first straight leg raising time，the incidence of deep venous thrombosis，the rate of lower lime malalignment，swelling of the knee joint，range of motion of the knee joint，VAS pain scores between two different approach groups x ± s，M（P25，P75）

表4 两组术后1个月膝关节HSS评分的比较Tab.4 Comparison of HSS scores of the knee joint（1 month after operation）between two different approach groups ±s

表4 两组术后1个月膝关节HSS评分的比较Tab.4 Comparison of HSS scores of the knee joint（1 month after operation）between two different approach groups ±s

评分HSS评分（术后1个月）股内侧肌下入路74.3±8.5内侧髌旁入路65.9±8.9 t值3.48 P值0.00

3 讨论

全膝关节置换术的目的是使终末期膝骨关节炎患者获得一个无痛、稳定、功能良好的人工膝关节[7]。手术入路是手术技术的重要组成部分，而目前常规应用于全膝关节置换术的内侧髌旁入路和由其发展而来的股内侧肌下入路的临床疗效却存在争议，笔者分析出现争议的原因可能与在不同研究中患者的纳入和排除标准不一致、同一研究中不同的术者以及不同的围手术期处理方案等因素相关，包括术中止血带的应用方法不同、手术操作流程不同、镇痛方案不同、麻醉方式不同等等，这些干扰因素的存在导致研究结果可能存在偏倚。本文通过回顾性分析我科同一治疗组手术医生采用内侧髌旁入路和股内侧肌下入路进行全膝关节置换术的临床资料，两组患者具有一致的围手术期处理方案，基于此对股内侧肌下入路与内侧髌旁入路的早期临床疗效进行比较。

本研究中经股内侧肌下入路与经内侧髌旁入路在膝关节置换手术时间上并无差异，而前期研究[8]表明两种入路在手术时间上有显著差异，不同的研究结果可能与本研究中股内侧肌下入路组平均BMI值低于内侧髌旁入路组有关；或与笔者对畸形较轻的患者术中采用先股骨等量截骨再胫骨等量截骨有关，无需反复暴露被股内侧肌部分覆盖的股骨近端。同样，两种入路在术中出血量和术后引流量的比较上，虽差异均无统计学意义，但股内侧肌下入路组相较内侧髌旁入路组具有术中出血量少和术后引流量少的趋势，这一结果可能与经股内侧肌下入路术中未劈开股内侧肌，术中术后无肌肉创面，故渗血较少有关[9]。

本研究比较两组患者术后首次直腿抬高时间、术后3 d膝关节肿胀度、术后3 d膝关节活动度、术后3 d VAS疼痛评分情况均提示股内侧肌下入路显著优于内侧髌旁入路，这与股内侧肌下入路为经肌间隙入路有关，其损伤轻，对髌骨血供破坏少、对髌骨轨迹干扰小及未破坏膝关节伸膝装置。术后股四头肌连续性存在，结合围手术期规范化镇痛[10]，患者膝关节可以早期活动，进而相较内侧髌旁入路组术后首次直腿抬高时间早、术后3 d膝关节肿胀度轻和术后3 d膝关节活动度大。与此同时，股内侧肌下入路组相较内侧髌旁入路组未增加术后深静脉血栓发生率和术后下肢力线不良率。在患膝关节功能方面，本研究表明术后1个月膝关节HSS评分股内侧肌下入路组显著优于内侧髌旁入路组，这一结果表明股内侧肌下入路术后早期在膝关节功能上具有充分优势，符合当前加速康复外科理念。

综上所述，经股内侧肌下入路行全膝关节置换术相较经内侧髌旁入路具有在早期膝关节肿胀轻、疼痛轻、功能好的优势，同时未增加手术时间、术中出血量、术后引流量、下肢深静脉血栓发生率和下肢力线不良率，值得在膝关节畸形较轻的接受全膝关节置换术的患者中推广应用。