新辅助化疗+手术对不同分子亚型乳腺癌预后及影响因素分析

周桂荣，苏国森，湛建伟，黄国兴，程少萍

乳腺癌是女性发病率和病死率最高的恶性肿瘤之一[1]。我国每年乳腺癌新发病例和死亡病例约占全球的12.2%和9.6%[2]。根据乳腺癌的高度异质性以及目前的临床诊治需求，找到准确反映及预测乳腺癌化疗疗效及预后的指标具有重要意义[3]。随着分子生物技术的发展，根据基因表达谱把乳腺癌分为不同的分子亚型：正常乳腺样型、基底样型、Luminal A型、Luminal B型和HER-2过表达型[4-5]。研究结果显示Luminal A型、Luminal B型和正常乳腺样型的预后较HER-2过表达型和基底样型更好[6]。乳腺癌分子分型得到广泛认可[7]，但关于不同分子亚型乳腺癌新辅助化疗的预后及影响因素国内外报道较少，现将笔者研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2012年7月—2015年7月高州市人民医院乳腺病科收治的浸润性乳腺癌患者180例作为研究对象。180例患者均为女性， 年龄38～55(46.3±7.6)岁。所有患者均接受表阿霉素联合多西他赛新辅助化疗以及手术切除治疗。根据肿瘤组织中标志物表达情况，将乳腺癌分为4种不同的分子亚型，Luminal A型[ER(+)和/或PR(+)、HER-2(-)]58例，Luminal B型 [ER(+)和/或PR(+)、HER-2(+)]52例，HER-2过表达型[ER(-)、PR(-)、HER-2(+)]37例和Basal-like型 [ER(-)、PR(-)、HER-2(-)]33例。本研究经过医院学术伦理委员会批准，所有患者/家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①均经医院手术病理证实为乳腺癌，临床资料完整；②术前没有乳腺炎病史及乳腺相关手术史，且为非妊娠及哺乳期患者。(2)排除标准：①未经病理证实的病例；②伴有心、肝、肾严重疾病或其他恶性肿瘤者；③近3个月内进行过手术治疗或放化疗者。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 肿瘤组织ER、PR、HER-2受体检测： 将乳腺肿瘤组织标本于手术结束后30 min内送至病理科，常规石蜡包埋，采用ER、PR、HER-2单克隆抗体，以全自动免疫组化染色系统(Leica BOND-MAX)检测肿瘤组织中雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、表皮生长因子受体2(HER-2)的表达，HER-2表达按照Hofmann等[8]提出的HER-2蛋白的免疫组织化学判定标准。当肿瘤组织激素受体表达>10%时判定为ER、PR阳性表达。

1.3.2 乳腺癌超声造影检查： 所有患者于术前进行超声造影检查。检查仪器使用Philips IU22 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5～12 MHz，患者取平卧位或半侧卧位，以乳头为中心放射状对乳腺各象限作多切面扫查，仔细观察肿块的数量、大小、形态、边缘、回声、钙化、腋窝淋巴结等；对疑似病灶进行超声造影，同步存储3 min 的连续动态图像于超声仪器内，使用QLAB软件进行脱机分析。

1.3.3 预后随访：采用门诊复查和电话联系对患者进行随访，记录患者是否局部复发和复发时间，如胸壁淋巴结是否复发，同侧腋下、胸骨旁以及胸壁是否出现癌结节，锁骨上淋巴结是否转移。随访截至2018年7月30日，本组有170例患者获得随访，随访率为94.4%，分析总生存率(OS)和无病生存期(DFS)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以频数或率(%)表示，组间比较采用卡方检验；正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；采用Kaplan-Meier法及Cox比例风险模型进行预后分析，并绘制生存曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料比较 不同分子亚型乳腺癌患者在年龄、月经状态、肿瘤大小及淋巴结转移等指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，HER-2过表达型、Basal-like型组织学分级Ⅲ级占比明显高于Luminal A型、Luminal B型,差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.2 各亚型乳腺癌影像及病理分析 Luminal B亚型肿瘤边缘仅3.8%表现为光滑，而44.2%表现模糊；Luminal A亚型肿瘤边缘38.0%表现为模糊；HER-2过表达亚型肿瘤边缘光滑(16.2%)、模糊(83.8%)；Basal-like型光滑(27.3%)、模糊(15.1%)。不同亚型乳腺癌患者肿块边缘表现差异具有统计学意义(P<0.01)，而肿块形态、直径、内部钙化、组织学分级、淋巴结转移方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、图1。

2.3 Kaplan-Meier法分析不同分子亚型乳腺癌预后情况 170例获得随访患者中局部复发8例(4.7%)，不同分子亚型乳腺癌患者的局部复发率比较差异有统计学意义(P<0.01)。远处转移14例(8.2%)，HER-2过表达型患者的远处转移率明显高于其他亚型(P=0.002)，见表3。Kaplan-Meier法分析不同分子亚型乳腺癌患者DFS和OS结果显示，HER-2过表达型患者的3年DFS和OS最低，预后最差，见图2。

2.4 COX回归分析结果 预后影响因素采用COX回归模型进行分析，以是否死亡为因变量，纳入淋巴结转移和分子分型分析。结果显示，淋巴结转移及乳腺癌分子亚型是影响患者DFS和OS的独立危险因素(P<0.05)。以HER-2过表达型作为参考，发现Luminal A型患者的DFS和OS均优于HER-2过表达型，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4、5。

表1 不同分子亚型乳腺癌患者的临床资料比较 [例(%)]

表2 各亚型乳腺癌影像及病理特征表现比较 [例(%)]

表3 不同分子亚型乳腺癌患者的复发转移情况 [例(%)]

注：A.Luminal A型； B.Luminal B型；C.HER-2过表达型;D.Basal-like型

3 讨 论

乳腺癌严重危害妇女健康，且发病率在全球范围内呈不断上升趋势[9]。随着医学和生物技术的快速发展，乳腺癌治疗手段越来越多，检出率和治愈率也不断提高[10]。组织病理检查一直是肿瘤诊断和治疗的重要参考标准，但临床病理资料相近的肿瘤采用相同方案进行治疗，患者的疗效和预后并不一致[11]。乳腺癌具有高度异质性，从分子遗传学角度而言，不同分子分型的乳腺癌，治疗反应和预后情况可能存在较大的差别[12]。传统模式已不能适应医疗需求，不同分子分型腺癌辅助化疗预后的准确评估及相关影响因素的研究，对于个体化治疗和改善预后具有重要意义。

本研究纳入确诊的浸润性乳腺癌患者共180例进行研究。临床病理特征比较结果显示，不同分子亚型乳腺癌患者组织学分级指标上存在差异。乳腺癌发病年龄多集中于35～60岁，与李飞等[13]研究结果一致，本研究各亚型患者年龄无显著差异。而与国外研究结果不一致，考虑西方国家发病高峰在60～70岁之间，与我国存在差异，导致分布结果不同[14]。研究显示月经状态在各分子亚型中分布无差异性[15]，与本文一致。原发肿瘤大小及淋巴结转移是影响预后的重要因素，在本研究中分布无显著差异，与国内外部分研究结果一致[16-18]。不同亚型乳腺癌患者肿块边缘具有差异，形态、直径、内部钙化、组织学分级、淋巴结转移方面的差异无统计学意义。Luminal B亚型肿瘤边缘仅3.8%表现为光滑，HER-2过表达亚型16.2%为光滑，Basal-like型27.3%为光滑。有报道指出，接受新辅助化疗治疗的肿瘤中，组织学改变与患者预后具有相关性，新辅助化疗能在短期内缩小肿块、控制转移扩散、稳定病情、有效控制癌细胞转移扩散。与本研究一致，但个别研究样本量少、随访时间较短，研究结果不一致。

注：A.患者无病生存期；B.患者总生存率

表4 COX回归分析DFS结果

表5 COX回归分析OS结果

Kaplan-Meier生存曲线结果显示，170例随访患者中局部复发8例(4.7%)，远处转移14例(8.2%)，HER-2过表达型患者的远处转移率(17.1%)明显高于其他亚型。不同分子亚型患者DFS和OS比较结果显示，HER-2过表达型患者的3年DFS和OS最低，预后最差。国内外其他研究表明HER-2过表达型恶性程度较高，易产生复发、转移和耐药，预后较差。Luminal A型淋巴结转移率低，对化疗敏感，预后良好。Luminal B型多为早期，淋巴结转移率比Luminal A亚型高。Basal-like型肿瘤体积偏大，分期较晚，生物学行为较差，目前没有较好的治疗方案。NSABP B-31和NCCTG N9831试验[19-20]结果显示，赫赛汀用于新辅助治疗，可以提高HER-2阳性表达乳腺癌缓解率和总有效率。何伟丽等[21]认为Basal-like型预后最差，5年生存率低于其他亚型乳腺癌。COX回归模型分析结果显示，淋巴结转移及乳腺癌分子亚型是影响患者DFS和OS的独立危险因素，Luminal A型患者的DFS和OS均优于HER-2过表达型。研究报道Luminal A型和HER-2过表达型5年OS分别为90.3%和78.8%，5年DFS分别为86.8%和73.5%[22-23]。国外研究发现[24]Luminal亚型5年DFS和OS最高，HER-2过表达型和Basal-like亚型最差。Hess等[25]的报道认为 HER-2 阳性增加了患者中枢神经系统的转移，HER-2阳性是患者预后差的独立预测因素。本研究得到了相似结果。

肿瘤形态学结合基因表达特征的分子分型应用于乳腺癌诊断及治疗中已得到广泛认可，在此基础上的乳腺癌治疗及预后分析更具针对性[26-27]。根据不同淋巴结转移情况及乳腺癌分子亚型来选择合适的辅助化疗方式，对提高患者DFS、OS以及生活质量具有重要意义。

利益冲突：无

作者贡献声明

周桂荣：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；苏国森：提出研究思路，分析试验数据，论文审核;湛建伟、黄国兴：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改;程少萍：进行统计学分析