老年心力衰竭患者心电活动、超声指数的相关性及诊断价值

张德勤，黎敬锋，郑志燕

心力衰竭属老年群体多发心血管病变之一，是指由不同因素所致心脏功能障碍、心排出量不足的疾病，患者临床多表现为少尿、心悸、咯血、呼吸困难等[1-3]。若患者病情未得到及时有效控制，则会对疾病转归及生存质量产生不利影响[4]。因此，早期明确诊断心力衰竭病情程度及系统性评价患者疗效与预后水平，具有重要临床意义。以往临床上多采用放射性核素心室显像、血浆标志物脑钠肽、CT、X线等方法诊断心力衰竭，但上述检测方法由于影响因素较多或属侵入性检查，不能客观准确反映心脏功能，临床诊断效能较低。超声心动图及心电图均属心血管疾病重要诊疗手段，能准确提供心脏相关信息，其中超声心动图优点为非侵入性、检查费用低、可重复操作；心电图优点为能准确反映心脏电生理变化，利于辅助诊断[5-6]。本研究旨在探讨老年心力衰竭患者心电异常活动程度、超声指数与左室射血分数(LVEF)之间的相关性，以期为临床诊疗提供参考依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月—2019年1月安徽医科大学滁州临床学院/滁州市第一人民医院收治老年心力衰竭患者200例，其中男107例，女93例，年龄60～87(70.26±3.48)岁；美国纽约心脏协会(NYHA)心功能分级：Ⅱ级59例，Ⅲ级78例，Ⅳ级63例。200例心力衰竭患者根据左室射血分数(LVEF)评分分为重度组(LVEF≤30%)45例、中度组(LVEF 31%～40%)69例、轻度组(LVEF 41%～49%)86例。 纳入标准：(1)符合《急性心力衰竭的诊治进展：2016 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[7]中心力衰竭诊断标准；(2)NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；(3)年龄≥60岁；(4)LVEF<50%。排除标准：(1)急性心肌梗死患者；(2)合并恶性肿瘤患者；(3)合并肾肝功能不全患者；(4)既往有大型手术史患者；(5)先天性心脏病患者；(6)精神病史及意识障碍者；(7)临床资料不全或不能配合完成本次检查者。全部患者入院后均参照病情给予利尿剂、β受体阻滞剂、阿司匹林、辛伐他汀等标准抗心力衰竭治疗。本研究经医院伦理委员审批通过，全部患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 检测方法

1.2.1 超声心动图检测：应用彩色多普勒超声检测仪(飞利浦公司生产，IU22型)，探头频率设置为3 MHz；在患者胸骨旁左室取标准切面，扫描乳头肌水平短轴、心尖部短轴、心底大血管短轴、二尖瓣水平短轴、心尖四腔心、心尖两腔心、左室长轴，且与M型超声测量相结合，采用Simpson法测量LVEF，重复测量3次且取平均值。

1.2.2 心电图检测：应用十二导联心电仪[动态心电图机(迪姆，DMS300-4A型)]，患者平卧且保持安静状态，纸速设置为25 mm/s，于基线稳定状态下记录24 h心电图，应用电子书显卡尺记录QTc间期、QRS时限值、QRS电压值，其中QTc间期离散度为QTc间期最小值与最大值的差值，连续测量3个间期取其平均值，QRS时限值为心电图中全部QRS平均值，QRS电压值为十二导联心电仪中QRS电压总和。心电图异常类型主要包括左前支阻滞、Q波异常、心房颤动、QT间期延长、ST-T段改变、室性早搏、房室早搏及窦性心动过速等。

1.3 疗效判定标准[7]显效：治疗后，患者临床症状、体征明显改善，心功能改善1级；有效：治疗后，患者临床症状、体征有效改善，心功能改善2级；无效：治疗后，临床症状、体征未见明显改善，病情恶化；死亡：患者经治疗后死亡。以显效和有效为疗效良好，以无效和死亡为疗效较差。

1.4 主要不良心血管事件(MACE)记录 全部患者随访3个月。记录MACE发生情况,包括全因死亡、非致死性心肌梗死和靶血管再次血运重建等。

2 结 果

2.1 不同LVEF水平患者超声及心电图指标比较 不同LVEF水平心力衰竭患者超声指数评分及QTc间期、QRS时限值、QRS电压值存在显著差异(P<0.01)。QTc间期、QRS时限值比较，重度组>中度组>轻度组；QRS电压值比较，重度组<中度组<轻度组,差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.2 不同疗效心力衰竭患者超声及心电图指标比较 经治疗3个月，172例患者心力衰竭疗效良好，28例患者疗效较差，2组比较，疗效良好组超声指数评分、QTc间期、QRS时限值均显著低于疗效较差组，QRS电压值高于疗效较差组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

2.3 不同预后心力衰竭患者超声及心电图指标比较 经随访3个月，发生MACE患者31例，未发生MACE患者169例，未发生MACE组超声指数评分、QTc间期、QRS时限值低于发生MACE组，QRS电压值低高发生MACE者，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

2.4 超声指数及心电图指标与LVEF的相关性 经Pearson相关性分析，老年心力衰竭患者超声指数评分、QTc间期、QRS时限值与LVEF呈负相关关系(r= -0.646、-0.779、-0.650，P<0.01)，QRS电压值与LVEF呈正相关关系(r=0.708，P<0.01)。

3 讨 论

近年全球心力衰竭发生率呈明显增高趋势，已成为亟待解决公共卫生问题之一[8]。目前，心力衰竭早期诊断方法主要包括心肌灌注成像、中心静脉压测定、容积分数测定等方法，但上述方法检测费用较为昂贵、操作复杂，对检测人员技术要求较高，不利于在基层医院推广[9-11]。

心电图操作方便且检测费用较低，近年来越来越受心脏疾病患者青睐[12]。心电图可反映心力衰竭病情严重程度，主要包括：(1)心率变异性，主要指心率快慢差异。(2)左室低电压，由于心力衰竭所致心脏收缩功能障碍，导致局部心肌缺血。(3)心室肥大，主要反映心室负荷过重。(4)Q-T间期离散程度异常，主要指同一心电图中各导联Q-T间期差异程度异常，反映心电不稳及心室复极紊乱，且异常程度越大，心力衰竭程度越严重[13-14]。(5)PtfV1异常，PtfV1指V1导联P波终末电压振幅和时间乘积，主要反映心房除极过程[15]。相关研究发现，67%～89%的心力衰竭患者均会出现PtfV1异常[16]。原因可能在于：左心功能障碍导致左房排血不畅，加之左室除极时间延长、电势增大，从而造成PtfV1绝对值增大。但心电图并不能直观反映心力衰竭的存在，仅可作为心力衰竭辅助诊断手段，临床上还需联合其他检测技术[17-18]。

超声心动图属临床重要诊断手段之一，近年来被广泛应用于心力衰竭等心脏疾病临床诊断，均取得良好效果[19-21]。与非心力衰竭患者相比，心力衰竭患者超声心动图有如下异常表现：(1)室壁运动评分增高。室壁运动评分可通过目测半定量评价心肌各节段运动情况，优点为简单方便，能客观反映局部心肌收缩力，避免周围心肌代偿所致总体心肌收缩功能正常的假象所引起的漏诊。缺点为易受观察者主观影响，仅可作为半定量分析。(2)心脏指数降低。主要指每分钟心输出量与体表面积比值下降。有研究报道，心力衰竭患者心脏指数大多低于2.2 L/m2[22-23]。(3)每搏输出量及左室射血分数降低。左室射血分数为每搏输出量与左心舒张末期容积比值。每搏输出量虽然直观，但存在明显个体差异，如在体型较小患者中每搏输出量降低则不能准确反映心功能下降。而左室射血分数能有效弥补每搏输出量这一缺陷，因此一度成为临床应用最广泛诊断心脏功能指标[24]。(4)左室压力最大上升速率下降。左室压力最大上升速率主要用来评估左室等容收缩期收缩功能，能反映心肌收缩能力变化情况，且不易受后负荷干扰，左室压力最大上升速率下降可提示左室收缩能力减弱[25]。(5)左心室质量增加。无论压力超负荷引起左室肥厚，还是容量超负荷引起左室扩张，均可导致左心室质量增加。(6)左心室球形改变。主要指左心室呈球形扩大，且球形指数越大，发生心力衰竭几率越大。

表1 不同LVEF水平患者超声及心电图指标比较

表2 不同疗效心力衰竭患者超声及心电图指标比较

表3 不同预后心力衰竭患者超声及心电图指标比较

本研究显示，重度组患者超声指数评分及QTc间期、QRS时限值高于中度组、轻度组患者，QRS电压值低于中度组、轻度组(P<0.01)，且超声指数评分、QTc间期、QRS时限值与LVEF呈负相关关系，QRS电压值与LVEF呈正相关关系(P<0.01)。可见心力衰竭患者随病情加重，超声指数评分及QTc间期、QRS时限值增高，QRS电压值降低。原因可能在于心力衰竭患者大多伴有心肌重塑，从而导致心室电传导障碍，使QRS时限延长，因此临床上可通过监测心力衰竭患者超声指数评分、QTc间期、QRS时限值、QRS电压值，来对患者病情进行评估。

本研究表明，疗效良好者超声指数评分、QTc间期、QRS时限值低于疗效较差者，QRS电压值高于疗效较差者(P<0.01)，且发生MACE者超声指数评分、QTc间期、QRS时限值高于未发生MACE者，QRS电压值低于未发生MACE者(P<0.01)。可见临床亦可依据超声指数评分及QTc间期、QRS时限值、QRS电压值变化来评估心力衰竭患者疗效及预后。超声心动图与心电图相关性好，心电图能间接提示病变程度，同时能反映心电紊乱情况，而超声心动图能直观反映心功能减弱情况。另外，联合检测能降低超声心动图所致高假阳性率，进而有效减少不必要临床干预，节省医疗费用，亦可减轻患者心理负担，且2种检测手段费用低廉，利于作为常规检测手段，在基层医院推广使用。

综上，超声指数评分、QTc间期、QRS时限值、QRS电压值与LVEF关系密切，心力衰竭患者随病情加重，超声指数评分及QTc间期、QRS时限值增高，QRS电压值降低，临床上可依据超声指数评分及QTc间期、QRS时限值、QRS电压值变化来评估心力衰竭患者疗效及预后。

利益冲突：无

作者贡献声明

张德勤：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；黎敬锋：提出研究思路，分析试验数据，论文审核;郑志燕：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改,进行统计学分析