公立医院预算绩效模糊综合评价

杨春瑜

（桂林市人民医院，广西 桂林 541001）

一、引言

为提升财政资金使用绩效，2018年9月国务院下发了《关于全面实施预算绩效管理的意见》。意见指出在坚持以供给侧结构性改革为主线的前提下，各级事业单位应创新预算管理方式，注重结果导向，强调成本效益，硬化责任约束，力争用3-5年时间基本建成全方位、全过程、全覆盖的预算管理体系[1]。当前，公立医院正值医改的关键时期，公立医院的预算绩效管理也是迫切需要改革与完善的重要环节。公立医院全面实施预算绩效管理有助于建立预算绩效评价结果与预算安排相挂钩的机制，解决现有预算管理下可能存在的财政资金使用低效无效、闲置浪费乃至截留私分、虚报冒领等突出问题，从而在公立医院预算管理上提高管理效率。

二、文献回顾

本研究以“公立医院”“预算绩效”为关键词，通过文献检索和筛选后发现，关于公立医院预算绩效的文献研究不多，这表明我国公立医院预算绩效管理尚处于初期阶段。相比之下，美国早在20 世纪初就将绩效评审制度用于医院预算管理，通过构建囊括财务指标、运作指标和临床指标在内的综合预算绩效指标进行评估，并借由第三方机构评审模式从而规避医院预算绩效管理中可能存在的形式主义和行政干预。Caiden，Naomi.指出美国医院在推行预算绩效管理过程中，非财务部门的人员参与度也非常高；同事通过设立预算管理部提升整个医院的预算管理水平[2]。Robert.J 认为美国医院预算绩效管理十分重视外部评价的影响，患者满意度等外部评价指标在整个预算绩效管理中占有较大比重[3]。

关于预算绩效和预算绩效管理的定义，文献[4-5]指出：预算绩效是预算资金所达到的产出和效果；预算绩效管理是以具体的绩效目标为导向，以绩效运行监控为保障，以支出绩效评价为手段，以评价结果应用为目的、按绩效成果信息确定优先顺序进行资源分配的预算管理模式。在公立医院预算绩效评价方面，郑大喜探究从制度设计与实施层面对公立医院财政预算项目进行绩效管理[6]。林洁提出公立医院的预算绩效评价指标不仅仅反映支出的盈利能力，同事要体现公立医院的公益性和服务性的发展导向[7]。预算绩效评价方面，比较典型的理论有平衡计分卡和KPI，平衡计分卡的应用更为广泛。1992年，哈佛大学教授Kaplan 和诺朗顿研究院的Norton 首提平衡计分卡理论，它是一套能够让高层管理者全面概览组织情况的指标体系，包括了财务维度、客户维度、内部业务维度和学习成长维度4 个方面，它将财务指标与非财务指标有机结合，从而构建一套全面、综合的绩效评价体系，适用用企业及医院等非营利性组织的绩效评价。部分学者对平衡计分卡维度进行了扩充，将社会责任、环境因素等作为第五维度引入平衡计分卡。

虽然学界采用平衡计分卡对公立医院进行绩效评价的文献较多，而将平衡计分卡应用于公立医院预算绩效管理的研究较少，这也是本文的研究价值所在：利用平衡计分卡为公立医院预算绩效评价构建一套完整指标体系，致力于实现公立医院预算和绩效管理一体化，提高公立医院的预算管理水平，促进公立医院深化改革和高质量发展。

三、公立医院预算绩效指标体系构建

（一）公立医院预算绩效指标体系构建原则

第一，社会效益导向性原则。公立医院是一个非营利性机构，是不以实现利润为目的、承担社会责任的事业单位，公立医院预算绩效指标设计不仅要考虑预算绩效目标的经济效益，还要考虑公立医院公益性目标，考虑公共卫生职责等外部评价指标。

第二，患者满意导向性原则。公立医院以患者为服务对象，患者满意度和医患关系直接影响着公立医院行业竞争能力，尤其在当前私立医院逐步发展、患者可选择的医院越来越多的情况下，公立医院的可持续发展取决于患者口碑，患者满意是公立医院竞争取胜的关键所在，因而将患者维度纳入公立医院预算绩效指标体系。

第三，战略目标导向性原则。公立医院预算绩效指标设计要结合其未来发展战略，这意味着公立医院预算绩效指标不仅要考虑短期财务目标，还要结合中长期发展目标，而影响医院中长期发展的是人才，引进、培养高素质的医疗人才直接关系着公立医院的软实力，因而将人才培养与科教创新纳入公立医院预算绩效指标体系。

第四，产出关联成本导向性原则。传统的公立医院预算管理以投入和过程控制为管理中心，而预算绩效管理以结果和产出为管理中心。预算绩效管理不再仅局限于财务合规性，而更多关注与产出关联的成本。因而，将业务收入水平、成本管控、医疗效率等纳入公立医院预算绩效指标体系。

（二）公立医院预算绩效指标设计的指导思想与主要内容

公立医院预算绩效指标体系设计的指导思想即预算资金投入的经济性、预算资金使用的效率性以及预算资金完成的效果性。具体而言，预算资金投入的经济性，就是在全面预算管理下公立医院的各项预算是正常获取的，投入去向是合规合理的；预算资金使用的效率性即公立医院实现以最小的预算投入取得最大的产出；预算资金完成的效果性即公立医院预算资金所获得的实际效果与预期效果之间的比较，预算资金投入在多大程度上达到预期目标效果。

在此指导思想下，公立医院预算绩效指标体系设计以平衡计分卡为基本模型，考虑公立医院的公益性特点，将社会责任作为第五维度纳入整个预算绩效指标体系。

图1 公立医院平衡计分卡设计框架

从内容上看，公立医院预算绩效指标主要包括5 个维度，分别为财务维度、内部流程维度、患者维度、学习与成长维度和社会责任维度。财务维度体现政府拨款的资金效率，通过公立医院的实际收入或实际支出与预算结果进行比较，反映公立医院财务的可持续性。具体包括财务预算总体绩效、资产管理能力、成本管控水平、业务收入水平4 个二级指标。内部流程维度方面，医疗工作是公立医院的关键业务，质量管理是内部业务流程的管理重点，因而医疗效率和医疗质量是公立医院预算绩效评价必须考虑的指标。患者维度方面，公立医院服务的对象主要是患者，患者满意是公立医院的服务目标，患者满意度是公立医院获得持续竞争力的基础，而保证医疗质量、减少或避免医患纠纷是获取患者良好口碑的关键着力点，因而患者维度主要考虑患者满意度和医患纠纷作为公立医院预算绩效评价的二级指标。学习和成长维度方面，公立医院为了提高医疗水平，培养优秀的医疗人才，需要在人力资源上加强投入，人才培训、科研创新等均是公立医院预算需要考虑的部分。因而学习与成长维度主要考虑人才培训、科研创新作为公立医院预算绩效评价的二级指标。社会责任维度方面，本文充分考虑公立医院的公益性特点，将履行公共卫生职责履行程度作为公立医院预算绩效评价的二级指标。

（三）公立医院预算绩效指标体系设计

根据平衡计分卡的原理以及公立医院发展目标与愿景，本文构建了公立医院预算绩效指标体系，如表1所示，包括5 个维度、11 个一级指标，27 个二级指标。

表1 公立医院预算绩效指标体系

四、基于模糊综合评价法的公立医院预算绩效评价模型

从现有文献来看，预算绩效的评价方法包括成本效益分析法、比较法、因素分析法、公众评判法、标杆管理法等，本文以平衡计分卡为基础，立足多维视角和多元数据，采用模糊综合评价法作为公立医院预算绩效评价方法。该方法将模糊数学和层次分析法相结合，采用三角模糊数打分构建判断矩阵，求解权重向量，进而计算模糊数综合权重[8]。模糊综合评价法可以有效解决传统的层次分析法点值打分的无弹性问题，有效降低专家打分时的人为偏好的影响程度。公立医院模糊综合评价法的具体步骤包括：确定评价目标和评价因素；构建模糊判断矩阵；确定三角模糊数的相对权重向量。

（一）确定评价目标和评价因素

该模型的评价目标层是公立医院的预算绩效水平，评价因素主要是上述指标体系的维度指标，即财务维度、内部流程维度、患者维度、学习和成长维度和社会责任维度为该模型的准则层。

（二）构建模糊判断矩阵

为了得到公立医院预算绩效评价各指标的权重，本文采用三角模糊数构建判断矩阵。三角模糊数通常记为，其中为模糊数的上限，b为模糊数的下限，d为模糊数最可能取的中间值。则三角模糊隶属函数为：

表2 三角模糊数打分规则

接下来，将专家填写的问卷转换成三角模糊判断矩阵，公式表示为：

表3 三角模糊判断矩阵

（三）确定三角模糊数的相对权重向量

通过对三角模糊数相对权重向量的计算，表4得到了公立医院预算绩效指标权重，可以看出，一级指标的权重值排序依次是：患者维度＞学习与成长维度＞内部流程维度＞社会责任维度＞财务维度。

表4 公立医院预算绩效指标权重

（四）量化模糊综合评价结果

为量化预算绩效水平，确定预算绩效评语集，邀请专家按照预算绩效水平评语集，对各个公立医院的预算绩效水平做出判断。

表5 公立医院预算绩效水平评语集

本文为度量桂林市R 公立医院预算绩效水平，邀请卫生行业的专家学者及管理人员共计30 人进行预算绩效评估，对评价结果进行统计整理，得到评价结果如表6所示：

表6 S公立医院预算绩效水平模糊综合评价矩阵

由此得到该医院预算绩效水平的综合评价矩阵：

B=A×R*，可知该公立医院预算绩效的评价结果为：

根据模糊综合评价最大隶属度原则，R 公立医院预算绩效水平隶属度最大值为0.347，代表“较好水平”。

公立医院预算绩效模糊层次法评价结果的应用对策

公立医院作为非营利性机构，在财务管理上往往以收支平衡为目标，不重视甚至忽略了预算绩效。在医改逐步深入、全面预算管理逐步落实的大背景下，公立医院管理层应充分重视预算绩效管理工作。在本文所构建的评价指标体系中，预算绩效以产出和结果为导向侧重于患者评价、公立医院内部流程的效率以及自身学习和成长能力。公立医院预算绩效评价可以及时发现医院预算管理过程中的缺陷，预算绩效评价结果应作为公立医院对下一年度预算资金分配使用的依据，这在体现部门分配公平意义的同时，也极大提高了预算资金的使用效率。绩效优秀的部门可以获得较多的预算资金，并推广自身的成功经验；绩效差的部门在缩减预算资金的同时应进行整改，并考虑追究相关负责人责任，从而切实提高整体医院的预算资金配置效率。