右美托咪定在动脉瘤性蛛网膜下腔出血介入手术麻醉中的临床应用

李斌本， 王 薇， 汪 惠， 文平山

海军军医大学附属长海医院麻醉科，上海 200433

自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)具有发病凶险、院前病死率高等特征，多以突发剧烈头痛为表现，症状可伴恶心、呕吐、意识丧失或局灶性神经功能障碍，其中约85%为动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)[1-2]。介入栓塞是当前治疗aSAH的主要手段，可防止脑动脉瘤再破裂，但术后脑血管痉挛(cerebral vasospasm，CVS)的发生，仍是aSAH介入术后致死、致残的重要原因[3-4]。已有研究[5-6]指出，CVS的发生与围手术期交感神经兴奋、血流动力学异常、氧化应激反应等相关。右美托咪定是α2-肾上腺素能受体激动剂，具高选择性，并可拮抗交感神经兴奋、减轻机体氧化应激[7]。因此，本研究着重分析右美托咪定在aSAH介入手术中的应用，并对血液流变学、应激反应和CVS发生率进行观察，为aSAH的临床麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合aSAH诊断要求[8]，经DSA或CTA确诊；(2)ASA分级Ⅱ～Ⅳ级；(3)非外伤性SAH；(4)既往无脑血管病史；(5)知晓手术风险及获益，并自愿签署手术知情同意书。排除标准：(1)行开颅手术患者；(2)入院时伴重度脑疝；(3)精神病或神经疾病史患者；(4)器质性心血管病史；(5)合并肺、肝、肾功能障碍；(6)介入术前存在脑积水。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 入选对象及样本量的计算 研究对象为2017年4月至2018年6月在本院行介入治疗的aSAH患者，按是否应用右美托咪定设D组(是)、C组(否)，以CVS为结局指标计算样本量。

D组P1=0.8，C组P2=0.5，检验水准α=0.05，β=0.10，Zα/2=1.96，Z=1.282，c=A/B=1，经计算A=B=50，为减少误差将两组样本量扩大10%，考虑样本遗失、脱落等因素，最终样本数量确定为120例，每组60例。

两组患者性别、年龄、体质量、病灶分布、瘤体直径、发病至手术时间、术前平均血红蛋白(Hb)、合并基础疾病、心电图异常患者比例、Hunt-Hess分级、美国麻醉医师协会(ASA)分级、Fisher分级等基线资料均具可比性(表1)。

表1 两组患者一般资料的比较 N=60

1.3 麻醉方法 两组患者建立上肢静脉输液通路，对心率(HR)、心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)进行监测，应用ASPECT监测仪监测脑电双频指数(BIS)。给予咪达唑仑2～4 mg，丙泊酚2 mg/kg，顺阿曲库铵0.2 mg/kg ，舒芬太尼0.4 μg/kg麻醉诱导，BIS值低于55时气管插管，采用瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1，丙泊酚2～3 mg·kg-1·h-1，顺阿曲库铵0.1 mg·kg-1·h-1，1%七氟烷麻醉维持。术中静脉滴注复方乳酸钠林格液+6%羟乙基淀粉130/0.4。D组在麻醉诱导前15 min静脉泵注10 mL右美托咪定(按0.5 μg/kg配制)，术中右美托咪定0.2 μg·kg-1·h-1维持；C组在麻醉诱导前15 min静脉泵注10 mL生理盐水，术中泵注生理盐水。药物由麻醉护士配置于20 mL注射器内交给麻醉医师，麻醉医师不了解分组信息。两组术中血压波动范围维持在术前基础值的20%，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，BIS值45～55。术中低血压予以麻黄素纠正，窦性心动过缓则给予阿托品。患者术后均给予0.5 mg阿托品+1.0 mg新斯的明进行肌松拮抗，若呼吸恢复、苏醒、反射恢复、吸空气SpO2大于或等于96%便可拔除气管导管；若患者需行脑室外引流或血肿清除术不需要拔管者，则保留自主呼吸带气管导管至手术室。

1.4 观察指标 (1)手术情况：手术时间、动脉瘤介入栓塞方式及术后行脑室引流、血肿清除比例、脑积水发生率。(2)血流动力学：分别于麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、气管插管时(T2)、气管插管后5 min(T3)、术毕(T4)、拔管时或自主呼吸恢复时(T5)测定MAP、HR。(3)氧化应激：分别于诱导前、术毕、术毕6 h及术毕24 h时采集患者静脉血检测中性粒细胞计数(PMN)、丙二醛(MDA，硫代巴比妥酸法)、超氧化物歧化酶(SOD，黄嘌呤氧化法)活性。(4)CVS发生率：包括术中血管造影痉挛判断及术后症状性痉挛。(5)预后：采用格拉斯哥结局量表(GOS)评价，按1～5分分别对应死亡、持续植物状态、重度残疾、中度残疾、恢复良好，其中1～3分提示预后不良，4～5分提示预后良好。

2 结 果

2.1 两组患者手术情况比较 结果(表2)表明：两组患者均为单发病灶，手术均顺利完成，两组患者术后脑积水发生率、手术时间及术中行脑室引流、血肿清除术比例、栓塞方式比较差异均无统计学意义，具有可比性。

表2 两组患者手术情况比较 ，分

2.2 两组患者血流动力学指标比较 结果(表3)表明：两组患者T0时间点的MAP、HR比较差异无统计学意义；与T0时间点相比，两组T1～T4时间段MAP、HR均有不同程度下降，T5时间点有上升趋势，并接近T0水平；但D组波动幅度小，且D组T1～T3时间点的MAP水平、T1～T5时间点的HR均显著高于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者氧化应激反应的对比 结果(表4)表明：两组患者麻醉诱导前的PMN、MDA、SOD活性比较差异无统计学意义；术毕～术毕24 h，PMN、MDA上升，SOD显著下降，但D组术毕～术毕24 h时间点的PMN、MDA低于对照组，SOD活性高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组患者CVS发生率比较 结果(表5)表明：D组患者血管造影痉挛、症状性脑血管痉挛发生率均显著低C组，差异有统计学意义(P<0.05)。

组别时间点MAP p/mmHgHR f/min-1D组(n=60)T092.01±10.8790.47±9.61T165.36±4.61∗65.42±5.01∗T268.22±5.33∗67.69±5.71∗T365.12±4.61∗66.01±5.91∗T473.87±6.0972.10±2.01∗T591.27±4.6189.33±10.02∗C组(n=60)T091.27±10.3590.41±10.11T156.47±5.3355.27±4.27T255.39±4.0261.24±6.45T371.27±6.4557.45±5.63T472.35±5.9868.24±7.61T591.47±9.8886.61±10.24

*P<0.05与C组对应时间点相比

组别时间点PMN (×109/L)MDA cB/(μmol·L-1)SOD zB/(kU·L-1)D组(n=60)麻醉诱导前4.08±1.905.35±0.9489.67±7.80术毕8.05±2.57∗9.99±1.40∗60.80±5.94∗术毕6 h8.35±2.89∗9.65±1.47∗62.65±6.04∗术毕24 h9.82±3.08∗10.83±1.59∗73.92±5.46∗C组(n=60)麻醉诱导前4.06±1.995.24±0.9790.12±7.99术毕10.72±3.5413.66±1.5952.90±4.72术毕6 h11.34±4.2714.97±1.7355.49±4.38术毕24 h11.82±4.8115.28±1.9259.22±5.62

*P<0.05与C组对应时间点相比

表5 两组患者CVS发生率比较 n(%)

2.5 两组患者预后比较 结果(表6)表明：两组患者住院时间比较差异无统计学意义；但D组中GOS评分1～3分患者占比显著低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表6 两组患者预后比较

3 讨 论

继发性CVS是导致aSAH栓塞术后发生不可逆性脑缺血、导致脑梗死的主要并发症[9]。临床研究[10-11]指出：CVS的发生或与介入栓塞术中，机体交感神经兴奋、氧化应激反应加重、血管内皮功能不稳定等密切相关，并认为抑制围手术期交感神经兴奋、确保围手术期稳定的血流动力学是降低CVS的关键。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素受体激动剂，在抑制交感神经兴奋上具有明显优势，但当前将其用于aSAH麻醉诱导及维持的临床报道相对少见[12]。本研究显示：两组均为单发病灶，手术均顺利完成，两组术后脑积水发生率、手术时间及术中行脑室引流、血肿清除术比例、栓塞方式比较差异均无统计学意义。结果提示对aSAH栓塞手术患者，予以右美托咪定麻醉诱导及维持不增加脑积水等并发症风险，不对手术时间、栓塞处理方式等造成影响。同时，两组T0时间点的MAP、HR比较差异无统计学意义；T1～T5时间段均有不同程度波动，但D组波动幅度更小，且D组T1～T5时间点的MAP、HR与C组比较差异有统计学意义。结果提示对aSAH栓塞手术患者，予以右美托咪定麻醉诱导及维持可获得更稳定的血流动力学水平，这与章玲宾等[13]的报道结论相符。同时，两组患者麻醉诱导前的PMN、MDA、SOD活性比较差异无统计学意义。术毕～术毕24 h，PMN、MDA上升，SOD显著下降，但D组术毕～术毕24 h时间点的PMN、MDA低于对照组，SOD活性高于对照组，提示对aSAH栓塞手术患者，予以右美托咪定麻醉诱导及维持或可减轻氧化应激反应，与罗建民等[14]的结论相符。

本研究进一步分析两组CVS发生率，结果显示D组血管造影痉挛、症状性脑血管痉挛发生率均显著低C组，提示右美托咪定用于aSAH介入术中或可维持更稳定的血流动力学、减轻氧化应激反应、降低CVS发生率；且两组患者住院时间比较差异无统计学意义。但D组患者中GOS评分1～3分占比显著低于C组，进一步印证对aSAH介入术患者给予右美托咪定或可降低预后不良风险。究其原因，右美托咪定作为高选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，其用于麻醉诱导及维持时不仅可维持更稳定的血流动力学水平，且其对神经效应器接头处去甲肾上腺素释放有明显抑制作用，并可抗神经病理损伤所致的痛觉过敏；且右美托咪定可通过抑制交感神经活性，阻断炎性通路，发挥抗氧化应激作用，从而降低氧化应激所致的血管内皮损伤，降低CVS风险[15]，值得在临床推广使用。

综上所述，对于aSAH介入术患者，右美托咪定辅助镇静不仅可维持更稳定的血流动力学状态，并可减轻氧化应激反应，降低CVS及其所致的预后不良风险，值得在临床推广使用。