急性早幼粒细胞白血病完全缓解21年后复发1例*

朱亭郡，金奕，张春宏，江锦红，方炳木

[温州医科大学附属第六医院（丽水市人民医院） 血液科，浙江 丽水 323000]

急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia,APL）是一种常见的急性白血病，其分子生物学特征性改变是染色体t（15；17）（q22；q21）和/或PML-RARα融合基因阳性。临床表现凶险，早期病死率高，自亚砷酸及全反式维A酸（all-trans retinoic acid,ATRA）的临床应用以来，APL已成为可治愈的白血病之一，但仍有5%～30% 患者在完全缓解（complete response，CR）后复发[1]。据文献报道，APL缓解后复发多见于2～5年[2]，7年以上复发罕见[3]。现报道完全缓解21年后复发患者1例。

1 临床资料

患者，男，39岁，首次因左腰部、左髂疼痛，伴四肢躯干出血2 d于1997年3月17日就诊，查血常规：WBC 2.9×109个 /L，RBC 3.39×1012个 /L，Hb 93 g/L，PLT 13×109个/L。骨髓细胞形态学结果提示：以早幼粒细胞增生为主，占79%，考虑早幼粒细胞白血病（M3a）。骨髓染色体检测示 46，XY，t（15，17）（q22，q21）[9]/46，XY[11]。3月19日起予口服ATRA诱导分化治疗，并予HA方案[高三尖杉酯碱（HHRT）+阿糖胞苷（Ara-C）]化疗。4月23日复查骨髓穿刺细胞学涂片：早幼粒细胞占1%，提示M3a基本缓解；复查染色体：46，XY[20]。先后予DA方案[柔红霉素（DNR）+Ara-C]、HA方案、中剂量（Ara-C）方案、MA方案[米托蒽醌（MIT）+（Ara-C）]、EA方案[依托泊苷（VP-16）+（Ara-C）]化疗，并与ATRA或亚砷酸规律序贯交替口服巩固治疗，持续治疗时间为18个月，期间复查骨髓象，早幼粒细胞均在0%～3%之间，提示APL处于持续缓解期。末次治疗时间为1998年9月，后自服中药等情况不详。

2017年11月21日该患者因颈肩部疼痛10 d入住本院骨科，查血常规、骨髓穿刺细胞学涂片、骨髓流式学检查均未见异常。颈椎MR提示颈3、颈5、胸2椎体及胸5棘突异常信号影，转移瘤可能；胸部CT提示髓外造血（见图1）。骨髓染色体：46，XY[19]；另1个细胞存在4、9、15、17号染色体结构异常，未引起重视，对症处理后自动出院。

2018年1月3日因牙龈出血1 d再次就诊，急诊查血常规 ：WBC 5.5×109个 /L，RBC 4.75×1012个 /L，Hb 148 g/L，PLT 26×109个 /L 后收住本科。查骨髓穿刺细胞学涂片：早幼粒细胞占73%，形态学考虑APL。白血病融合基因：PML/RARα（bcr2）融合基因阳性。PML-RARα融合基因 Bcr2型 9.1×104，ABL 2.58×105，PML-RARα/ABL 0.353。骨髓病理活检 ：符合急性髓系白血病。骨髓染色体：46，XY，add（4）（p16），add（9）（q13），t（15；17）（q22；q21）[19]/46，XY[1]。入院疑APL复发即予口服ATRA，各项检查结果回报后，予亚砷酸静滴诱导化疗，并予去甲氧柔红霉素化疗。2018年2月1日复查骨髓穿刺细胞学涂片提示CR。白血病融合基因：均阴性。骨髓染色体：46，XY[20]。胸部CT提示髓外造血灶消失。结合临床提示获分子生物学缓解。其后该患者反复多次返院化疗，并予鞘注6次，病情稳定，多次劝说患者行自体造血干细胞移植，患者拒绝。

图1 影像学表现

2 讨论

根据患者骨髓细胞形态学、细胞遗传学及分子生物学检查结果，结合患者初发及后期复发的症状，2次诊断APL均明确，治疗疗效也支持诊断。综合文献检索，多数APL的复发时间均在CR后的2～5年内[2]，超过7年的复发病例极为少见[3]。本例患者再次诊断APL距首次诊断相隔21年，目前未见报道。APL复发多见于高危患者，低危和中危患者少见，且多为骨髓复发，髓外复发的病例仅占复发APL的3%～5%[1]。患者2017年11月颈肩部疼痛住院时，虽然血常规、骨髓涂片等检查均正常，但骨髓染色体中已存在1个细胞出现4、9、15、17号染色体结构异常，且存在t（15；17）易位，因仅1个细胞异常尚未达到诊断标准，未予以重视；患者颈椎MR提示颈3、颈5、胸2椎体及胸5棘突异常信号影，胸部CT影像学提示的椎旁肿块，结合患者既往APL病史及本次的骨痛症状，应高度警惕APL髓外复发可能，但当时未行椎体旁肿块穿刺以明确，并再次行染色体及白血病融合基因检测，或许可以获得较早诊断。