食管造影对食管嵌顿异物取出的指导价值

刘天壤，吴德明，杜疆玲，吴 琴，霍海燕，刘世民

（兰州市第一人民医院消化科，甘肃 兰州 730050）

食管异物的种类多种多样，硬币、钢珠、玻璃珠等圆形的异物通常情况下可以通过食管，不会发生嵌顿；而鸡、鸭、鱼等动物的骨刺及果核等偶尔会嵌顿在食管壁上。这些嵌顿在食管壁的异物有无穿透食管壁，其取出的方式是不同的。食管钡餐或钡餐加挂棉絮（也可以用泛影葡胺做对比剂）检查是常用的食管异物检查方法,可以初步判断有无异物及其大致位置，具有方便、快捷、动态观察等优点[1]。本文收集12例食管异物嵌顿于食管壁的病人食管造影资料，旨在评价食管造影在判断异物是否穿透食管壁的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组收集我院2016年2月—2017年9月食管嵌顿异物共12例，男4例，女8例，年龄44～81岁，平均年龄53.6岁。12例患者均为食用食物后感觉食道上段不适及疼痛感来医院就诊，最短为进食后2小时，最长为5天，其中食用大枣6例，食用鸡肉5例，刀片1例。

1.2 方法

应用Toshiba Ultimax-i C型臂多功能机对12例患者行常规食管造影检查，其中7例采用对比剂混合棉丝检查，对比剂为硫酸钡干混悬剂或泛影葡胺。就诊时应先向患者询问病情，如误食异物超过24小时的，应用泛影葡胺。

2 结果

12例患者只有1例吞服刀片者仅采用透视 （局部点片）即观察到异物影，其余11例透视均未见阳性异物影，采用食管造影才明确异物。其中5例食管造影显示异物分别位于第1颈椎至第4胸椎水平之间，呈梭状横行于食管，对比剂涂抹于异物边缘，有的可达其尖端，并有对比剂存留，其外端与食管内壁的距离大于2 mm，诊断嵌顿异物穿透食管壁，但是此5例均未见对比剂溢出到食管壁外，亦未见食管周围有积气，经胸外科行小切口联合胃镜取出，证实异物均穿透食管外膜（图1，2）；其余6例食管造影示异物分别呈梭状、斜行位于第1至5胸椎水平之间，边缘相对光滑，并且其外端距食管内壁小于2 mm，造影诊断为异物嵌顿于食管壁，未穿透食管壁，由胃镜直接取出，镜下未见食管壁穿透征象（图3，4），异物取出术后未发生食管周围感染情况。1例吞食刀片的患者应用胃镜将刀片上端固定（图5），在胃镜先固定刀片后由食道一侧切口取出。胃镜固定刀片可以避免刀片游动，同时应用胃镜的光源为外科术中定位准确。其他穿透异物同样应用胃镜光源的定位方法，术中定位准确，切口较小，先由外科术者用手法将异物调整为纵向顺位，由胃镜将异物取出，患者创伤相对较小，康复较快，其中2例1月后复查，未发生食管狭窄，亦未见对比剂存留，其余病例未到本院复查。

图1 女，44岁，食枣后4小时口服碘佛醇食管造影，异物右侧最外点达气管前缘后，诊断为异物穿透食管壁。经联合手术证实，右侧穿透食管壁浆膜层。 图2 男，60岁，食鸡骨后5天口服棉丝硫酸钡食管造影，异物双侧均突出明显，左侧见远端有钡剂呈小圆形存留，诊断为异物穿透食管壁，经联合手术证实为双侧穿透。 图3 女，41岁，服枣后1天口服棉丝硫酸钡食管造影，异物呈斜行，边缘相对光滑，无明显突出刺样影，诊断为异物嵌顿，无食管壁穿透，经胃镜完整取出，镜下未见食管穿透征象。 图4 与图3为同一患者，镜下所见异物影。 图5 男，81岁，自己吞服刀片，刀片位于食管入口部，由胃镜在上口提住刀片，在胃镜灯光指引下，行食管一侧切口取出，切口准确。Figure 1. A 44-year-old woman underwent oral iodophor esophagography 4 hours after eating jujube.The right outermost point of the foreign body reached the front of trachea and was diagnosed as foreign body penetrating the esophageal wall.The operation confirmed that the serosal layer of the right esophageal wall was penetrated. Figure 2. A 60-year-old man underwent oral barium sulfate esophagography with cotton silk 5 days after eating chicken bones.The foreign body was prominent on both sides.On the left side,barium was retained in a small circle at the distal end.The diagnosis was that foreign body penetrated the esophageal wall,which was confirmed by operation. Figure 3. A 41-year-old woman underwent oral barium sulfate esophagography with cotton silk one day after taking jujube.The foreign body was oblique,with smooth margin and no prominent spike-like shadow.The diagnosis was foreign body incarceration without esophageal wall penetration.The foreign body was completely removed by gastroscope.No signs of esophageal penetration were found under the endoscope. Figure 4. The same patient as shown in Figure 3.A foreign body shadow was seen under the endoscope. Figure 5. A 81-year-old man swallowed the blade.The blade was located at the entrance of esophagus.The blade was held by gastroscope.Under the guidance of gastroscope lamp,the blade is removed through esophagus incision and the incision was accurate.

3 讨论

食管异物是临床常见急症。2002年美国消化内镜学会（ASGE）指南建议所有异物均应24 h内取[2]。同为异物嵌顿食管内时间越长并发症越多，手术难度也越大。食管分为黏膜层，黏膜下层，肌层与外膜，肌层分内环、外纵两层，平滑肌在食管中部以下，横纹肌在食管上段厚度约2 mm[3]。嵌顿性食管异物非常容易穿透食管，明确异物是否穿透食管壁，对异物取出方法的选择、术后食管康复和医疗费用的控制具有重要的指导意义。食管造影检查，如果能直接观察到对比剂外溢至食管周围或观察到食管旁有积气。既能明确诊断异物穿透食管壁。但异物尖端嵌顿在食管壁时往往不能直接观察到吞服的对比剂外溢，有时嵌顿的异物尖端已穿透食管，由于异物位置相对较固定，食管肌层与异物间的间隙较小，对比剂不易溢到食管外。此时应用胃镜取出异物，第一可能会造成食管壁撕裂；第二会引起异物损伤的食管周围感染，严重者可以沿食管向上或向下蔓延；第三如果不明确与食管周围的关系（有无气管漏，动脉漏），会引起更严重的后果。随着CT技术的飞速发展，MSCT的空间分辨率明显提高，特别是64层螺旋CT，已真正实现各相同期扫描，一次扫描完成原始数据采集后，可进行任意位置和层厚的高质量图像重建和三维成像。通过多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积重建（VR），有利于观察食管异物的特征、位置和周围关系，部分尖锐异物刺破食管壁产生并发症，CT可显示食管壁水肿增厚、周围脓肿、食管旁积气、积液等，还能直观地显示异物与毗邻胸主动脉、支气管等结构的关系。这对临床术前风险评估、合适的治疗方案制定、术中定位具有较高的指导价值[4]。由于患者就诊时，不确定异物是否存在，只是在就诊前有异物病史，直接进行CT检查，患者不易接受。因此，患者在进行CT检查前多数先行钡剂或水溶性对比剂造影检查。但CT检查前行钡剂造影会影响观察[5]。本组病例就是如此，在食管造影明确食管异物后，为了观察有无食管穿孔，即刻行CT检查，结果由于刚做过食管吞钡，严重影响图像质量。这样，食管造影检查判断食管嵌顿异物是否穿透食管就非常重要。我们的体会是，常规食管吞服对比剂（示情况可服用对比剂与棉丝混合均匀的糊状液），一定要多角度观察并点片，常规采用双斜位、侧位、正位，同时进行卧位或头低足高位吞服对比剂，目的是为了使对比剂下咽减慢，结合工作站后处理功能，仔细观察嵌顿异物最外端距食管内壁的距离，如大于2 mm并且外端有点状或条状对比剂存留，考虑异物穿透食管壁。如观察到异物嵌顿的食管壁外有对比剂影，则可以诊断异物穿透食管壁，特别是横行嵌顿的异物，如图1，2所示。消化科与心胸外科联合镜下取出物的方法，可使外科术中定位更准确。我们将胃镜放置于异物近端，胸外科行小切口分离到食管部，依据胃镜灯光的提示，确定食管切开的位置，食管切开后，术者调整异物位置，即将异物纵向与食管一致，异物由胃镜取出。通过这种的手术方式，患者创伤小，康复快，并发症少。本组6例应用此联合方法取出异物的患者无并发症发生。

总之，食管造影不但可明确有无食管异物，还可提示嵌顿异物是否穿透食管壁，可减少镜下取出异物并发症的发生，避免手术的盲目性，可以一次性为患者解决问题。