急性非静脉曲张性上消化道出血：单中心5年811例回顾性分析

印安宁

武汉大学人民医院消化内科，湖北 武汉 430060

急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的急性出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血。有临床研究[1]显示，其年发病率为(19.4～57.0)/10万，发病后7 d再出血率为13.9%，病死率为8.6%。

ANVUGIB是消化系统最常见的急重症，具有起病急、病情发展快等特征。如何迅速准确地明确出血病因、评估病情、制定合理的治疗方案是诊治的关键。对ANVUGIB的认识虽然在不断提高，治疗手段也多样化，但不同病因导致其临床表现复杂、机体对急性出血耐受差异及个体对药物的反应不同等情况，非常有必要了解ANVUGIB临床流行病学概况。因此，本文分析了武汉大学人民医院近5年经急诊食管胃十二指肠内镜(esophagogastroduodenoscopy，EGD)诊治的811例ANVUGIB患者的临床资料、内镜发现及诊治结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料收集2013年7月至2018年6月在武汉大学人民医院征得本人或监护人知情同意行急诊EGD诊治患者的临床资料、内镜发现及诊治结果。检查前患者有明确的呕血和(或)黑便临床表现，且内镜下未发现静脉曲张的患者被纳入本次研究。急诊EGD定义为患者首次消化道出血后24 h内行内镜诊治。

1.2 术前准备

1.2.1 器械药品：食管胃十二指肠内镜(日本富士公司，型号EG-450CT5EG-450RD5)；一次性使用活体取样钳(常州久虹医疗器械公司，型号JHY-FB-23-180-O-P)；一次性使用内镜用注射针(日本奥林巴斯公司，型号NM-400L-0423)；一次性使用可旋转重复开闭软组织夹(简称金属夹)(南京微创医学科技股份公司，型号ROCC-D-26-195-C)；一次性使用高频止血钳(简称止血钳)(日本奥林巴斯公司，型号FD-411QR)；ERBE高频电刀(德国爱尔博公司，型号VIO200D)；一次性使用套扎器(美国库克公司，型号MBL-6-F)；盐酸肾上腺素注射液(武汉远大医药公司，规格1 ml∶1 mg)。

1.2.2 临床准备：所有患者均完成血常规、凝血功能、生化功能、心电图、胸片、腹部超声等检查。禁食禁水、严格卧床、吸氧，行锁骨下静脉或颈内静脉置管。术前、术后常规给予抑酸(注射用泮托拉唑钠，1次80 mg，12 h/次)。血红蛋白低于70 g/L时输注同型浓缩红细胞。操作前口服或胃内注射10～20 ml西甲硅油消泡剂。给予2～3 mg/kg异丙酚静脉注射麻醉和气管插管(诊治全程给予心电监护及氧饱和度测定)。

1.3 操作方法内镜操作均按照寻腔进镜方法进行。(1)金属夹夹闭：在内镜的辅助下将金属夹从活检孔道由推送器插入，金属夹两臂尽量与溃破血管的两侧对准后释放，每个病灶使用数量一般不超过4个。(2)黏膜下注射：一次性注射针于出血病灶周边选择4～6点进行黏膜下注射含美兰的1∶10 000的肾上腺素，每次注射2～3 ml，总剂量控制在8～12 ml。(3)电凝：止血钳在破溃血管处间断电凝(功率30～80 W)，每次10～15 s，总时间3～5 min。(4)套扎：内镜前端对准出血病灶并持续吸引，当视野呈现“一片红”的时候释放套扎环，每处出血病灶套扎不超过3个。上述止血方法使用后至少观察5 min，未见活动性出血证明止血成功。止血未成功立即转为介入治疗或手术治疗。

1.4 出血性消化性溃疡记录方法采用改良Forrest分级[2]。Ⅰa级：喷射样出血；Ⅰb级：活动性渗血；Ⅱa级：血管裸露；Ⅱb血凝块附着；Ⅱc级：黑色基底；Ⅲ级:基底洁净。

2 结果

2.1 患者基本情况共计811例患者接受了急诊EGD诊疗，合计898次。男性患者658例(81.1%)，年龄(54.7±17.1)岁(16～83岁)；女性患者153例(18.9%)，年龄(60.2±11.3)岁(28～82岁)；男女年龄差异无统计学意义(P>0.05)；男女比例为4.3∶1。在<60岁年龄段，男女比例为5.1∶1，男女年龄差异有统计学意义(P<0.05)；在≥60岁年龄段，男女比例为3.7∶1，男女年龄差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。病灶检出率为98.5%(799/811)。12例患者未发现出血病灶，共接受急诊EGD诊治27次。

表1 患者基本情况Tab 1 Baseline characteristics of patients

2.2 ANVUGIB病因构成和病灶检出情况最常见的病因(即病灶检出情况)是消化性溃疡，共计588例(72.5%，588/811)，其中又以十二指肠溃疡最多见(35.8%，290/811)。病灶检出率为98.5(799/811)，其中10例(1.2%，10/811)是非消化道出血，以鼻黏膜出血最常见(8例)。共计12例患者未发现出血病灶(1.5%，12/811)。内镜治疗术后出血93例(11.5%，93/811)。十二指肠溃疡、胃溃疡、吻合口溃疡、恶性肿瘤、复合溃疡、食管溃疡、EMR术后及非消化道出血病因在<60岁年龄段与≥60岁年龄段其病因构成比较，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 ANVUGIB病因构成Tab 2 Causes of ANVUGIB 比例/%

2.3 出血性消化性溃疡Forrest分级构成及内镜下治疗方法急诊EGD共发现714处消化性溃疡病灶，其中Ⅰb级最常见(34.2%，244/714)。使用最多的止血方法是金属夹(46.9%，335/714)。有58处(8.1%，58/714)病灶未处理(见表3)。93.7%(551/588)消化性溃疡患者接受镜下治疗，治疗成功率达95.5%(526/551)。

表3 出血性消化性溃疡Forrest分级构成及内镜下治疗方法Tab 3 Forrest classification of hemorrhagic peptic ulcer and endoscopic treatment

2.4 治疗失败73例(9.0%，73/811)患者院内死亡，其中镜下止血失败后行介入或外科手术治疗未成功者占8.2%(6/73)，91.8%(67/73)患者因基础疾病多、多脏器功能衰竭死亡。

3 讨论

急性上消化道出血一般分为非静脉曲张性和静脉曲张性，在大多数国家中前者在临床更为常见，约比后者发病率高5倍。目前认为，在液体复苏和初始评估之后，急诊EGD的早期诊断和治疗以及质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPIs)控制胃内pH值是治疗ANVUGIB的基础[3]。

随着医学常识和内镜诊疗技术的日益普及，大多数ANVUGIB患者将接受EGD诊断或(和)治疗，未行EGD诊疗绝大多数是因为患者有严重心脑肺器质性功能障碍。EGD诊疗前高风险ANVUGIB的评估和预测对指导治疗方案和开展医患沟通非常必要。研究发现，患者入院24 h内的血红蛋白(≤75 g/L)、呕血、血便、休克和血尿素氮(≥8.5 mmol/L)等5项临床表现的风险评分系统在预测高风险ANVUGIB有着较高的灵敏性(0.675)和特异性(0.733)[4]。另外，不能忽视的是应注意排除口腔或鼻咽部出血源，因为吞咽新鲜血液的患者也可能会出现呕血或黑便。本研究中，10例患者经过EGD检查发现是非消化道出血，且以鼻黏膜出血为最常见(8例)。

一般认为，急诊EGD时间窗为发病后24 h内[5-7]，这将有助于改善患者预后。且有研究指出，早期EGD(发病后24 h内)和更早期EGD(发病后12 h内)对改善预后差异无统计学意义[8-9]。国内有研究[10]提出，出现症状8 h内是ANVUGIB患者EGD检查的最佳时机。该时段检查可明显提高出血灶的检出率，降低再出血和并发症发生率，有利于患者症状、体征和相关实验室指标的恢复。但本文认为，临床上出现症状8 h内行急诊EGD有时难以实现，因为需要完善基本检查、知情谈话和术前准备。因此临床上对急诊EGD的最佳时机尚未形成统一意见。本研究中纳入的病例均以发病后24 h内行EGD诊疗为准。

本研究中发现最常见的病因(即病灶检出情况)是消化性溃疡，共计588例(72.5%)，与国外研究结果[11]一致。内镜治疗已成为消化性溃疡出血的一线治疗方式，常用的内镜止血方法包括注射疗法、机械疗法、热疗法和喷洒疗法[3]。内镜下注射肾上腺素是目前应用最广泛的治疗方式之一。本研究中33.8%出血性消化性溃疡的患者采取此方法。1988年研究报道了肾上腺素作为内镜下局部注射止血药物的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，证实了肾上腺素治疗高危ANVUGIB的有效性[12]。机械疗法主要包括金属夹夹闭和橡皮圈套扎。本研究中消化性溃疡出血超过一半患者(50.8%)使用该方法。热疗法主要用于有明显裸露血管消化性溃疡出血及内镜治疗术后创面出血的处理。

本研究中，9.0%(73/811)患者院内死亡，死亡主要原因是患者基础疾病多、多脏器功能衰竭，占91.8%(67/73)。影响ANVUGIB患者院内死亡的因素较多，指南常推荐的ANVUGIB患者死亡和再出血风险评估量表主要是Rockall评分和Blatchford入院危险性评分，而AIMS65评分相对简洁[2]。有研究[13]指出，性别、出血史、合并症、治疗方法及Alb≤34.9 g/L是ANVUGIB患者院内死亡的影响因素，Alb≤34.9 g/L对ANVUGIB患者院内死亡风险有一定的预测作用。

综上所述，消化性溃疡出血是ANVUGIB最常见的病因。急诊EGD前评估高风险ANVUGIB对预测患者院内死亡具有重要意义，但其最佳时间尚未形成统一。本研究是单中心回顾性分析，可能存在样本偏倚。根据溃疡分级如何优化内镜下治疗方案以期让患者长期获益更多尚需大样本的进一步研究。