家庭医生式签约服务在社区高血压患者中的应用价值

苏彰　梁雪欢　林娟娟

摘要目的：探究家庭医生式签约服务在社区高血压患者中的应用价值。方法：收治高血压患者156例，随机分为两组各78例。对照组采用常规健康管理，观察组采用家庭医生签约服务健康管理。对比两组干预管理前后血压变化及患者自我健康管理能力。结果：观察组干预后收缩压（SBP）、舒张压（DBP）均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组干预后合理飲食率、血压监测率、治疗依从率、定期运动率、情绪控制率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在社区高血压患者中实施家庭医生式签约服务，更有利于合理地控制血压水平，增强患者自我健康管理能力。

关键词 家庭医生式签约服务;社区;高血压

高血压是临床常见慢性疾病之一，可增加心脑血管疾病、肾脏疾病发生风险，严重影响患者的健康和生存质量。家庭医生式签约服务模式是新兴的慢性病医疗服务管理模式，可为患者提供更加综合的健康管理服务"。对此，本研究对78例高血压患者采用家庭医生式签约服务模式进行高血压疾病控制管理，并取得满意效果，现报告如下。

资料与方法

2017年9月-2018年8月收治高血压患者156例，均符合《中国高血压防治指南（2018年修订版）》中原发性高血压的诊断标准;其中男86例，女70例;年龄40～75岁，平均（67.2±2.9）岁。排除标准：①合并严重心肝肾功能障碍;②继发性高血压;③存在降压药用药禁忌;④合并恶性肿瘤;⑤合并精神疾病、意识障碍、言语理解功能障碍、认知功能障碍、听力障碍及老年痴呆等影响本研究试验结果的疾病。所有患者均签署知情同意书。将156例患者随机分为观察组和对照组各78例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

方法：（1）对照组采用常规健康管理：如一次性口头讲解高血压危害、治疗方法、日常生活管理等。（2）观察组采用家庭医生式签约服务健康管理：①建立健康档案：询问患者年龄、家庭住址、联系电话等一般资料，并记录患者高血压病史、典型症状、对疾病认知程度等信息。②明确签约责任人：成立社区管理服务团队，并进行职业技能及管理模式培训，明确具体签约责任医生和患者签约对象，为患者提供一对一式的健康管理服务。③制定管理计划：根据患者实际情况，对患者进行危险因素分析，如吸烟、饮酒、饮食不科学、缺乏运动、心理压力大、作息不规律、工作负担大等，并制定个性化高血压健康管理计划。④健康管理干预：通过定期家访、电话、微信等形式，对患者及直系亲属进行健康教育，讲解高血压疾病特点、临床症状、危害，及时回答患者提出的问题;讲解心理压力、工作压力对病情的影响;讲解合理饮食、定期运动、建立良好生活习惯对控制血压的积极意义;讲解定期血压监测、遵医嘱用药对降血压的作用。⑤健康打卡制度：为患者制定血压控制目标，并与患者及家属建立健康打卡制度，患者每天通过微信、电话的形式，告知医生血压水平、服药情况及自我健康管理情况;医生每间隔3个月到家随访，记录患者健康管理情况，家访期间及时纠正患者血压控制不良行为，对高龄或病情严重者，提供每天电话用药提醒服务。两组均实施健康管理6个月。

观察指标：①观察对比两组干预前后血压控制效果;②对比两组患者自我健康管理能力。

统计学方法：数据采用SPSS22.0软件分析;计数资料以[n（%）]表示，采用x'检验;计量资料以（x±s）表示，采用1检验;P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者干预前后血压水平比较：两组患者干预后SBP、DBP水平均低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组干预后血压水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

两组患者自我健康管理能力比较：观察组干预后各项健康管理能力均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

讨论

家庭医生式签约服务是一种新型社区卫生服务模式，以社区管理服务团队为主，在患者家庭自愿签约基础上，与患者家庭签订家庭医生式健康管理签约服务，给予患者更加综合、主动、连续、系统化的健康管理服务]。

本研究对社区高血压患者实施家庭医生式签约服务，通过建立健康档案，使医生能够动态掌握患者病情，同时，随着患者病情改善，逐渐调整管理干预方案，为患者制定个性化健康管理服务，以获得更为理想的干预效果4。在成立社区管理服务团队后，对团队成员进行相关技能培训，并与高血压患者建立固定健康管理关系，并深化家庭医生签约责任人服务内涵，目标更为明确地为患者进行高血压健康管理。通过签约管理，可使签约医生更深入地了解患者病情，明确影响血压变化的危险因素，并制定相应的健康管理计划，使高血压健康管理更具针对性。在具体健康管理干预中，通过多种形式对患者宣讲高血压相关知识，并对用药、饮食、运动、心理等多方面进行监督管理;同时，建立健康打卡制度，监督患者血压管理效果和自我健康管理行为，使患者主动参与到高血压管理中，并综合评估患者血压控制情况，为患者提供可持续性健康管理服务5）。

本研究结果表明，家庭医师签约服务有助于进一步控制血压，与此同时，患者可根据自身血压水平变化，及时向医生进行咨询，并在医生督促下，提高自我健康管理能力。

综上所述，在社区高血压患者中开展家庭医生式签约服务，有助于进一步控制血压水平，且可提高患者自我健康管理能力。

参考文献

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