散结祛瘀复方干预新疆维吾尔族颈动脉易损斑块的疗效评价

张新春　严伟　古力波斯坦　王静静　努尔艾力

基金项目广东省科技计划项目（项目编号：2014A020209073）;国家中医临床研究基地业务建设第二批科研专项课题（编号：JDZX2015294）

摘要目的：观察散结祛瘀复方干预新疆维吾尔族颈动脉粥样硬化易损斑块的临床疗效。方法：2015年5月-2017年5月收治颈动脉粥样硬化易损斑块患者118例，随机分为两组，对照组采用阿托伐他汀钙治疗，治疗组加用散结祛瘀复方口服，共治疗3个月。在治疗前和治疗后，对比颈动脉超声的结果及血脂水平，并随访至6个月，记录脑血管事件发生情况。结果：两组治疗后较治疗前在颈动脉内膜中层厚度、斑块面积、斑块积分、血脂水平等方面均有所改善，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组治疗后颈动脉内膜中层厚度、斑块面积和斑块积分均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;血脂水平较对照组均有改善，差异有统计学意义（P<0.05）;卒中发生率两组比较，差异无统计学意义（P>0.05），但治疗组有降低趋势。结论：与单用阿托伐他汀比较，散结祛瘀复方联合阿托伐他汀可更有效缩小颈动脉内膜中层厚度、斑块面积和斑块积分，改善血脂水平，并最终可能降低脑卒中的发生率。

关键词 散结祛瘀复方;新疆维吾尔族;易损斑块;临床疗效

缺血性卒中是新疆维吾尔族一种高发病率、高死亡率、高致残率的疾病，严重危害新疆维吾尔族人民的健康。颈动脉易损斑块是脑梗死发生的最重要原因之一。“易损斑块”是指有破裂倾向、容易形成血栓和进展迅速的危险斑块-4。由于新疆维吾尔族的生活习惯及基础代谢率高等原因，其颈动脉易损斑块的发生率较汉族偏高，故由此原因发生的缺血性卒中也偏多，危害更大。因此研究维吾尔族颈动脉易损斑块的特点、形成机制等，进而对指导治疗，减少缺血性卒中的发生有重要的临床意义。在中医理论的指导下，对维吾尔族颈动脉易损斑块患者采用散结祛瘀复方进行治疗，临床疗效较好，现将结果报告如下。

资料与方法

2015年5月-2017年5月收治明确有颈动脉粥样硬化易损斑块的维吾尔族患者118例，均经颈动脉彩超检查，按简单随机数字表法分为两组各59例。纳入与排除标准：（1）纳入标准：①符合高脂血症的诊断标准。②符合CAS易损斑块的超声诊断标准。③同意参加临床研究，并知情同意。④入组前2周内未使用过与试验药物相近的药物。⑤无中风病史或有中风病史但无后遗症或后遗症较少，MRS评分≤1分。⑥年龄18～80周岁，能坚持长期服药。（2）排除标准：①急性脑血管病（病程<14d）。②哺乳期及孕期妇女。③伴严重感染、肿瘤、心肝肾功能不全（NYHA心功能分级≥2级、肝肾功能、心肌酶高于正常值上限2倍以上：）。④房颤患者。⑤不稳定心绞痛、急性心肌梗死患者。⑥明确或怀疑诊断为血管炎。其中男60例，女58例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

诊断标准：（1）颈动脉内膜中层厚度（IMT）及斑块界定：利用颈动脉超声检测两则颈外动脉及其分叉部、颈内动脉、颈总动脉、远心端1.0cm和近心端1.0cm处的颈动脉IMT，3处平均值，即颈动脉IMT"。颈动脉IMT≥10mm为内膜增厚，局限性≥1.5mm定义为斑块间。（2）斑E块评价：①根据斑块声学特征可分为：a.均质回声斑块：分低回声、等回声和强回声斑块。b.不均质回声斑块：斑块内部包含强、中、低回声。②根据斑块形态学特征可分为：a.规则型：如扁平斑块，基底较宽，表面纤维帽光滑，形态规则。b.不规则型：如溃疡斑块，表面不光滑，局部组织缺损，形成“火山口”样缺损。③根据超声病理学分型"：a.易损斑块：为软斑、溃疡斑块，斑块内呈现低回声、等回声或不均匀回声。b.稳定斑块：为硬斑、钙化斑块，强回声或均匀回声。④斑块积分：采用Crouse积分，以双侧颈动脉积分之和作为每个患者的斑块积分以每条血管各个斑块最大厚度之和作为该血管的斑块积分凹。⑤斑块面积：分别测定每个斑块的3条直径，长和宽为数值最大的两条径线相乘，斑块总面积为两侧颈动脉斑块面积之和。（3）高脂血症的诊断四：①血清CHOL≥5.18mmol/L。②血清TG≥1.70mmol/L。③血清LDL≥1.8mmol/L。静脉血液检查符合以上1项或1项以上条件即可诊断高脂血症。

研究方法：（1）治疗方法：①两组基础治疗：调控血糖、血压及营养神经等治疗。治疗3个月内不得使用阿托伐他汀以外的调脂药，不得使用含有与散结祛瘀复方相类似的中成药及中药汤剂。②对照组：阿托伐他汀钙片20mg，1次/晚。③治疗组：在阿托伐他汀钙片基础上加用散结祛瘀复方口服，2次/d。（2）疗效评价：两组均连续服药3个月后观察各种检测指标（颈动脉内膜中层厚度、斑块面积、斑块积分、血脂水平等），并隨访至6个月，记录脑血管事件发生情况。

统计分析：数据使用SPSS17.0软件包进行统计分析。计量资料（+）表示，采用1检验;计数资料[n（%）]表示，采用x3检验;P<0.05为差异有统计学意义。

结果

治疗后3个月，对两组患者IMT、斑块面积、斑块积分、血脂水平等进行比较，见表2和表3。

两组脑卒中发生率比较：随访至6个月时，两组因电话无法打通而无法随访各1例。治疗组出现缺血性脑卒中1例，发生率为1.69%;对照组3例，发生率为5.08%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），但治疗组有降低的趋势。讨论

颈动脉斑块是动脉粥样硬化的主要标志，也是临床心脑血管事件发生的独立危险因素，特别是低回声或混合回声的斑块，即易损斑块，容易脱落、破裂造成动脉栓塞，从而造成缺血性卒中的发生。多项研究表明，判断脑血管病风险程度最重要的指标也许不是之前大家认为的颈动脉狭窄的程度，而是颈动脉斑块的性质。颈动脉斑块形成的开始是IMT的增厚，研究表明，IMT每增加0.1mm，缺血性脑血管病的发生率会增加13%～18%。因此，控制斑块的发生和发展，缩小和稳定斑块对降低缺血性脑血管疾病的发生率有重要的意义。

中医学根据临床表现多将颈动脉斑块归属到“中风”“偏枯”“头痛"“眩晕”“痴呆”等病证范畴，因其无“颈动脉粥样硬化”“颈动脉易损斑块”等病名。本虚标实为本病病机，标实主在瘀、痰，本虚为肝、脾、肾三脏失调。该病的主要病理因素为在体虚、正气不足的情况下，瘀血、痰浊互结。《诸病源候论.诸痰候》日：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”《医学正传》日：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗人脉中，血为之浊。”血中之痰浊是痰与血的混合物，表明痰瘀互结的病理过程。此病理状态持续发展，痰瘀互结，痰借血体，血借痰凝，凝血为瘀，相凝结块。现代医学关于血中“痰浊”的病理研究认为，“痰浊”多反映现代医学的高凝和高脂血症状态。“瘀”的本质研究也认为，“瘀”实质包括粥样硬化斑块、血栓形成、高凝及高脂血症等病理解剖及病理生理的有形变化。现代中医学者对于其病因病机还没有达成共识，但本虚标实，标实主要为痰、瘀的观点基本一致。

本研究即在中医理论的指导下，结合临床经验，主要治疗原则为活血祛瘀，化痰软坚散结，创制“散结祛瘀复方”，该方主要由丹参、地龙等数味药组成，共奏“化痰软坚散结、活血祛瘀”之功。同时，我们还结合现代医学研究的前沿、目前临床疗效的瓶颈以及新疆维吾尔族脑梗死、颈动脉易损斑块的发病特点，选择新疆维吾尔族患者颈动脉易损斑块作为干预靶点，发挥中医整体观念的方法论优势，从易损斑块、血流动力学、血清标志物、脑血管终点事件等角度探讨散结祛瘀复方治疗新疆维吾尔族颈动脉易损斑块的临床疗效。结果表明，两组治疗后较治疗前在颈动脉IMT、斑块积分、斑块面积、血脂水平等方面均有所改善，差异有统计学意义（P<0.05）。提示阿托伐他汀单用或与散结祛瘀复方联用对颈动脉易损斑块均有一定临床疗效。治疗组治疗后颈动脉IMT、斑块面积和斑块积分小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组脑卒中发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但治疗組有降低的趋势。提示与单用阿托伐他汀比较，散结祛瘀复方联合阿托伐他汀能更有效缩小新疆维吾尔族颈动脉IMT、斑块面积和斑块积分，改善血脂水平，并可能最终降低脑卒中的发生率，值得在临床上进一步推广，同时也为中医药干预新疆维吾尔族颈动脉易损斑块提供新的思路与方法，为进一步进行相关新药开发提供研究基础。

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