PICCO在感染性休克治疗中的应用

王佩双　钟少东　张琳琳

摘要目的：探讨脉搏指示连续心排血量监测（PICCO）在感染性休克患者中的应用价值。方法：收治感染性休克患者60例，随机分为两组，各30例。对照组以中心静脉压（CVP）指导液体复苏治疗，干预组接受PICCO监测下液体复苏治疗，比较两组患者接受液体复苏前及复苏后6h、24h及72h的平均动脉压（MAP）、CVP、血乳酸（Lac）、中心静脉血氧饱和度（ScvO）及每小时尿量，比较两组患者入科后液体复苏6h达标率、两组患者在住院4周内机械通气时间及ICU住院时间、死亡率等指标。结果：干预组复苏治疗后6h、24h的MAP、CVP、每小时尿量、ScvO2均高于对照组，Lac明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。干预组液体复苏6h达标率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。干预组患者使用呼吸机时间、重症监护时间均显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：PICCO监测对感染性休克患者早期液体复苏治疗具有积极的临床指导价值，可有效改善患者预后，避免了盲目补液对机体造成的伤害。

关键词 感染性休克;中心静脉压;脉搏指示连续心排血量监测

重症感染及其相关的感染性休克是ICU常见疾病之一，也是ICU患者主要死亡原因之一。感染性休克时血流动力学改变的主要特征是血流的分布异常，机体有效循环血容量不足，器官组织处于低灌注状态，导致组织缺氧及代谢功能障碍"。早期积极的液体复苏，是感染性休克患者循环支持的重要措施之一。因此，早期有效的血流动力学监测可以指导医师对患者进行液体管理。传统的CVP是指导液体复苏的一个重要标准，也是判断心脏前负荷的常用指标之一口。但对于机械通气及重症感染状态下合并心功能不全的患者，CVP常难以有效评估患者的心脏前负荷变化。PICCO技术可通过监测患者全心舒张末期容积指数（GEDVI）及胸腔内血容量指数（ITBVI）等反映患者心脏前负荷;同时可采集多项参数全方面反映患者血流动力学变化。本研究采用PICCO监测指导感染性休克患者早期液体复苏，并与CVP相比较，探讨PICCO的临床应用价值。

资料与方法

2015年2月-2018年8月收治感染性休克患者60例，均符合《2016拯救脓毒症运动：脓毒症和脓毒性休克的管理国际指南》感染性休克的诊断标准"。排除标准：①年龄<18岁。②其他原因导致的休克。③入院时间<24h。其中男37例，女23例;年龄35～69岁，平均（60.2±8.6）岁;泌尿系感染21例，肺部感染14例，腹腔感染16例，导管相关性感染9例;SOFA评分（12.03±2.46）分。本研究通过本院伦理委员会审查，所有患者家属均知情同意并签订知情同意书。分组未涉及任何利益冲突。对所有患者根据住院号，按照随机数字表法随机分为两组，各30例。①对照组CVP指导液体复苏治疗。②干预组接受PICCO监测下液体复苏治疗。两组患者年龄、性别，人科时急性生理学与慢性健康状况评分系统II（APACHEI）评分、MAP、序贯器官衰竭（SOFA）评分、CVP、Lac比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

方法：所有患者在人科后依据《2016拯救脓毒症运动：脓毒症和脓毒性休克的管理国际指南》积极综合治疗。①对照组接受CVP指导液体复苏治疗：根据指南容量复苏目标，使CVP维持在8～12mmHg，当CVP<8mmHg时，则积极补液;当CVP>12mmHg时，适当控制补液量。②干预组在对照组治疗的基础上依据PICC0检测指标对患者进行补液治疗：患者接受中心静脉穿刺置管（锁骨下静脉或颈内静脉穿刺）及桡动脉（或股动脉）穿刺置管接PICCO监测。观察并记录患者重症监护72h内的检测数据，当血管外肺水（EVLW）<14mL/kg和胸腔内血容积（TBV）<1000mL/m2时，给予积极补液治疗;当PICCO检测显示血管外肺水小于生理指标，而胸腔内血容积超过生理指标时则限制补液量;当血管外肺水大于生理指标时控制补液量并使用利尿剂对症状加以纠正。治疗过程中可应用多巴酚丁胺提高患者心肌收缩能力，以去甲肾上腺素维持患者的MAP达≥65mmHg。

观察指标：观察记录患者人科时APACHEII评分及SOFA评分，人科后接受液体复苏前及复苏后6h、24h及72h的平均动脉压（MAP）、CVP、Lac、SevO2及每小时尿量，比较两组患者人科后液体复苏6h达标率，两组患者在住院4周内机械通气时间及ICU住院时间、死亡率等。

统计学方法：用SPSS17.0软件对所得数据进行统计学分析。计量资料用（x±）表示，采用t检验;计数资料n（%）表示，采用x“检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者经液体复苏后相关指标比较：干预组复苏治疗后6hMAP、CVP、每小时尿量、SevO2均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），Lac明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;复苏治疗后72hMAP、CVP、每小时尿量、SevO2及Lac与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

两组治疗后效果及预后：干预组液体复苏治疗6h后达标率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。干预组使用呼吸机时间、重症监护时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者住院4周内死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

讨论

感染性休克是严重感染导致的低血压持续存在，经充分液体复苏难以纠正的急性循环衰竭，可迅速导致严重器官功能损伤，具有高发病率（3%o）和死亡率（30%～70%）"，主要死亡原因为多器官功能衰竭。感染性休克时血流动力学改变主要表现在血流的分布异常，机体有效循环血容量不足，器官组织处于低灌注状态，导致组织缺氧及代谢功能障碍。因此，针对感染性休克治疗的初期，充分的液体复苏是休克治疗的关键。充分的液体复苏不仅增加了心输出量和心脏前负荷，而且可以缓解严重脓毒症患者的组织细胞缺氧，减少了继发性脏器功能损傷167。相关指南推荐啊，将起始3h内给予晶体溶液30mL/kg作为早期复苏阶段的常规操作，但重症感染状态下的患者多合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及心功能不全，持续液体正平衡可能会加重肺水肿及心脏负担。因此，对于需要更多液体量的患者，应根据血流动力学评估结果指导进一步补液。目前传统补液仍主要以CVP作为指导液体复苏的一个重要标准，但对于机械通气及重症感染状态下合并心功能不全的患者，CVP常难以有效评估患者的心脏前负荷变化。

PICCO监测作为瞬时的、动态的、多参数的监测技术，正越来越多地应用于临床。全心舒张末期容积（GEDV）、ITBV等可以直接反映心脏的前负荷，且相比于CVP等压力参数，容量参数不会因机械通气等导致的胸腔内压力改变而改变，对心脏容量负荷情况的反映也更真实、客观”。除此之外，PICCO可以监测心输出量（CO）、每搏输出量（SV）、每搏输出量变异（SVV）、系统血管阻力（SVR）、心功能指数（CFI）等，这些参数均为补液管理提供了精确的数据支撑，有利于提高补液管理的质量，且对于合并ARDS的患者而言，积极容量复苏的同时更易发生肺水过多及肺水肿，加重患者呼吸困难。PICCO监测中EVLW可有效监测血管外肺水，对在容量复苏过程中防止肺水肿起到重要作用"”。

综上所述，在感染性休克液体复苏治疗中，应用PICCO监测能准确、可靠地评估患者容量状态，在积极纠正感染性休克的同时，避免了持续液体正平衡对机体造成的伤害，且安全、微创，具有重要的临床指导意义，值得临床进一步推广。

参考文献

[1]中国医师协会急诊医师分会.中国急诊感染性休克临床实践指南I[S]中华急诊医学杂志，2016，25（3）：274-287.

[2] Brown CQ.Cordis introducers：Cvp measurement with fluid infusion[J]-Anesthesiology，1981，55（4）：485- 486.

[3] Hoftman N，Braunfeld M，Hoftman G，et al.Peripheral venous pressure as a predictor ofcentral venous pressure during orthotopicliver transplantation[J]J Clin Anesth，2006，18（4）：251-255.

[4] Andrew R ， Laura E ， Evans，et al.Surviving Sepsis Campaign：Intermational Guidelinesfor Management of Sepsis and Septic Shock：2016[J].Crit Care Med，2017（17）：580- -582.

[5] Ebm C，Cecconi M，Sutton L，et al.A cost-ef-fectiveness analysis of postoperativegoal- directed therapy for high- risk surgicalpatients[J].Crit Care Med，2014，42（5）：1194-1203.

[6]秦学东，王泉利，刘鹏飞，等.PICC0监测指导严重脓毒症合并肺损伤患者液体管理的临床研究[J].临床和实验医学杂志，2017，4（7）：699-702.

[7]高映春.液体复苏对重症脓毒症患者黏附分子及血流动力学的影响研究[J].临床和实验医学杂志，2016，15（3）219-222.

[8]中国医师协会急诊医师分会，中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）[S].临床急诊杂志，2018，19（9）：567-588.

[9]梅劲超，杨晓燕感染性休克早期PICCO监测血管外肺水[J].臨床肺科杂志，2015，20（7）：1338-1340.

[10]高洪媛，邹新华，屈峰，等.PICCO监测技术联合重症超声在感染性休克患者液体复苏中的应用[J].临床肺科杂志，2018，23（2）：315-317.