腹腔镜修补术治疗上消化道穿孔的临床疗效研究

谢咏科

摘要目的：比较腹腔镜穿孔修补术与开腹穿孔修补术治疗上消化道穿孔的临床疗效。方法：2017年1月-2019年1月收治上消化道溃疡穿孔患者50例，随机分为两组，各25例。腹腔镜组接受腹腔镜穿孔修补术，开腹组接受开腹穿孔修补术，比较两组的临床疗效。结果：两组手术时间、手术有效率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;腹腔镜组与开腹组比较，术中出血量少，住院时间、首次下床活动时间、首次进食时间、术后生活自理时间短，术后并发症少，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜穿孔修补术治疗上消化道穿孔具有疗效确切、疼痛轻、恢复快、住院时间短、术后并发症少等优势。

关键词 腹腔镜;开腹;修补术;上消化道穿孔

上消化道穿孔是常见的外科急腹症之一，病因主要为消化性溃疡，发病率5%～10%，临床上以手术治疗为主。既往采用开腹手术治疗本病，但有切口大、疼痛明显、恢复慢、并发症较多等缺点。随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜下上消化道穿孔修补术的应用越发广泛，弥补了开腹手术的缺点"。为探讨腹腔镜穿孔修补术的具体临床疗效，本研究进行了腹腔镜和开腹修补术治疗上消化道穿孔的随机对照研究，现报告如下。资料与方法

2017年I月-2019年1月收治上消化道穿孔患者50例，随机分为两组，各25例。均同意手术方案，签署知情同意书。（1）纳人标准：①首次诊断上消化道穿孔。②有腹膜刺激征。③影像学、腹腔穿刺明确为上消化道穿孔。（2）排除标准：①无腹膜刺激征。②恶性溃疡穿孔。③有活动性出血、幽门梗阻者。④有手术禁忌或术前有其他疾病影响预后的。⑤术中发现非上消化道穿孔者。腹腔镜组男24例，女1例;年龄18～80岁，平均（50.36±17.79）岁;病程0.5～24h，平均（7.30±5.89）h;胃穿孔9例，十二指肠穿孔16例。开腹组男23例，女2例;年龄26～96岁，平均（59.08±15.84）岁;病程2～24h，平均（10.28±6.39）h;胃穿孔13例，十二指肠穿孔12例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

方法：①术前准备：術前予禁食、留置胃管，行胃管减压、抗感染治疗，完善术前检查及准备后即安排手术。②手术方法：开腹组患者接受开腹穿孔修补术：麻醉成功后，取平卧位，取上腹正中或右侧旁正中切口，长7～10cm，探查腹腔后，清除食物残渣、积液及脓苔，暴露穿孔部位，胃穿孔者取穿孔处全层胃壁组织送病理。沿纵轴间断缝合2～3针修补穿孔，用大网膜覆盖加固。用生理盐水、甲硝唑充分冲洗腹腔，吸尽液体，确认穿孔处无消化道内容物外溢，放置引流管于温氏孔，缝合切口，术毕。腹腔镜组患者接受腹腔镜穿孔修补术（常用三孔或四孔法）P：取平卧位，麻醉成功后，取脐下穿刺10mm套管作为观察孔，建立气腹（压力12～15mmHg），探查腹腔后，穿刺操作孔2～3个。清除食物残渣、积液及脓苔，确认穿孔部位及探查周围组织情况，胃穿孔者取穿孔处全层胃壁组织送病理。沿纵轴间断缝合2～3针修补穿孔，用大网膜覆盖加固。用生理盐水、甲硝唑充分冲洗腹腔，吸尽液体，确认穿孔处无消化道内容物外溢，放置引流管于温氏孔，缝合各穿刺口，术毕。③术后处理：术后予禁食、抑酸、抗感染、营养支持治疗，肛门排气、胃肠功能恢复后予拔出胃管，进食流质。无明显不适及无瘘，1～2d后予半流质饮食并拔出引流管。患者出院后继续使用抑酸药物，术后3个月行胃镜检查。

观察指标及评价标准：（1）观察指标为两组患者手术时间、术中出血量、首次下床活动时间、首次进食时间、术后生活自理时间[基本生活活动能力（BADL）>60分]、术后并发症情况、住院时间等。BADL评定量表采用Barthel指数量表。本研究取BADL>60分作为患者恢复基本生活自理能力的标准。（2）疗效判定标准"：①显效：相关临床症状、体征显著改善，穿孔完全愈合，能正常工作、生活。②有效：相关临床症状、体征好转，穿孔基本愈合，工作、生活基本不受影响。③无效：相关临床症状、体征未好转，穿孔未愈或加重。计算治疗总有效率，即显效率与有效率之和。

统计学方法：采用SPSS22.00统计学软件分析数据。计量资料（x±s）表示，采用1检验;计数资料[n（%）]表示，采用x2检验;P<0.05为差异有统计学意义。结果

两组手术总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

观察指标：两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;腹腔镜组与开腹组相比较，术中出血量少，住院时间、首次下床活动时间、首次进食时间、术后生活自理时间短，并发症少，差异均有统计学意义（P<0.05）。腹腔镜组并发症1例，为肺炎;开腹组并发症5例，分别为肺炎、下肢静脉血栓、术后肠梗阻、应激性溃疡出血、切口脂肪液化伴感染，见表2。

讨论

上消化道穿孔是常见的外科急腹症，好发于年轻患者，与饮食不规律、情绪和压力相关，老年患者多因使用非甾体类镇痛药致病。穿孔后先引起化学性腹膜炎，6～8h后发展为化脓性腹膜炎，可导致感染性休克、多器官功能障碍，甚至死亡。年轻患者发病早期疼痛明显，就医早，腹腔感染轻，治疗效果就好。而老年人对疼痛反应差，就诊晚，腹腔污染严重，则感染性休克的发生率、死亡率远高于其他人群5。因此早期诊断、手术治疗成为关键。

传统上常采取开腹穿孔修补或胃大部切除，疗效确切，但随着消化性溃疡内科治疗的发展，胃大部切除术的采用率渐少。而开腹手术有不少缺点：①切口大，疼痛明显，影响患者下床活动及咳嗽、咳痰。②需广泛冲洗腹腔，增加腹腔残余感染风险;③对肠管干扰大，影响胃肠功能恢复。④瘢痕大，影响美观。

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜用于治疗外科急腹症渐渐被接受回。已有循证证据显示，腹腔镜手术在疗效上与开腹手术无明显差异。上消化道穿孔修补一般只需缝合2～3针关闭穿孔;同时清除腹腔污染物、积液，只要适当训练并掌握腔镜下缝合和打结技术，此术式是安全可行的。经验：①根据穿孔部位选择适合缝合的穿刺部位。②进针后可先从穿孔处出针，再从穿孔处进针缝至另一侧，可更好地控制进出针位置，避免缝到后壁。③冲洗时可根据需要变换体位和使用穿刺孔。④吸引时把纱块置于吸引器头下，避免直接吸到组织至堵塞。

本研究结果证实用腹腔镜穿孔修补术治疗上消化道穿孔具有一定优势，其手术时间、手术有效率与开腹穿孔修补术无差异。而腹腔镜手术切口小、疼痛轻、恢复快、并发症少，患者可早期下床活动、进食及自理。而且腹腔镜下清除食物残渣、积液及冲洗的效果优于开腹，特别是冲洗膈下、肝下、盆腔;同时避免大范围冲洗，胃肠蠕动恢复快，排气、进食早。再者腹腔镜可探查全腹腔;及时发现其他病变。此外，腹腔镜手术微创、美观，易于被患者接受。

综上所述，腹腔镜穿孔修补术疗效确切、创伤小、疼痛轻、恢复快、手术并发症发生率低，值得推广应用。

参考文献

[1]贺新新，陆文奇.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的进展[J].医学综述，2016，15（5）：745-747.

[2]徐江南.改良的四孔腹腔镜穿孔修补术治疗胃十二指肠贵疡穿孔的疗效观察[J].浙江医学，2019，41（5）：467-468.

[3]胡兰芳急性脑血栓早期康复护理干预对降低脑血栓患者致残率的影响[J]中国实用神经疾病杂志，2016，19（8）：138-139.

[4]刘吉平，张国胜，高志伟.腹腔镜诊治不典型胃十二指肠溃疡穿孔的临床体会（附29例报告）[J]腹腔镜外科杂志2015，20（6）：445-447.

[5]姜海，刘佳.腹腔镜与开腹手术治疗老年上消化道穿孔的临床疗效[J].现代医药卫生，2018，34（12）：1887-1888.

[6]张统一，唐健雄.急腹症诊治中使用腹腔镜技术的研究及体会[J].国际外科学杂志，2018，45（10）：653-656.