肺癌合并MRSA感染致死性大咯血病例报道1例

谢家巍 罗玉玲 李雅兰 陈丽

【摘要】肺鳞状细胞癌是恶性程度较高的一种肺癌，以生长迅速，易向周围组织侵犯，较早出现转移为特点。患者多以咳嗽，咯血症状为主，致命性大咯血罕见。国内外因肺癌侵犯肺内血管导致致命性大咯血病例鲜有报道。现就本院呼吸科1例此类病例进行报道。

【关键词】肺癌;咯血;感染

1临床资料

患者男，66岁。因“咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促2月余，咳血2周”于2017年12月21日入院。患者10余年间反复出现咳嗽、咳痰，2月前上述症状加重伴气促在当地医院就诊，2017年10月外院胸部CT提示：右肺门区空洞性病变，局部支气管管壁增厚及可疑软组织影，右肺中叶及下叶支气管扩张（图1a.1b.）。予抗感染、解痉平喘等对症治疗后咳嗽咳痰气促症状缓解。2周前，患者再次出现气促，咳黄褐色粘液脓痰，痰中带褐色血块。同时伴有右髋关节疼痛明显，步行时有明显牵拉痛。为求进一步治疗至我院就诊。近2月体重下降20kg。既往无肿瘤病史。吸烟50余年，40支/天，戒烟2月余。入院体格检查：T：36.5℃ P：101次/分R：22次/分Bp：129/90mmHg。神志清楚，自动体位，体型消瘦，桶状胸，胸壁无触痛及压痛，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性哕音。入院检查：血常规：白细胞计数WBC：17.20×10⁹/L、嗜中性粒细胞百分比：90.60%、血小板计数PLT：779.00×10⁹/L;白蛋白（ALB）：24.8g/L;肿瘤指标无异常。入院胸部CT提示：右肺上叶多发空洞、空腔及卫星病灶，考虑为继发型肺结核可能性大;右肺下叶内基底段、左肺舌段炎症并少许纤维灶;纵隔多发淋巴结部分肿大（图1c.1d.）。右髋关节DR提示患者右侧股骨颈-小转子间骨质破坏，考虑为转移瘤可能性大（图le.lf.）。入院后予头孢二代抗感染，解痉平喘、止咳化痰、加强营养等对症支持治疗。入院第2天予行电子纤维镜检查，镜下可见：隆突基底粘膜增厚并凹凸不平;右主、右中间及上叶各段支气管融合成空洞，粘膜凹凸不平，表面覆盖污垢样坏死物（图2A.2B.2C.）。支气管镜病理结果显示：

（右上肺）鳞状细胞癌（图2D.）。BALF培养结果示：MRSA阳性，未培养出真菌。抗生素调整为利奈唑胺抗感染治疗。

入院第8天患者突发大咯血，30分钟总咯血量约1500m1，并出现意识丧失、血氧、血压测不出、心跳呼吸骤停，经抢救后无效死亡。死亡诊断：1.肺鳞癌并MRSA感染致命性大咯血;2.慢性阻塞性肺疾病急性加重;3.右侧股骨颈一小转子间骨质破坏查因：转移？4.低蛋白血症。

2讨论

咯血是肺癌常见的并发症，少见大咯血，致命性大咯血罕见。通常使用24h内咯血量来定义大咯血的发作，在文献中lOOml-lOOOml都有相继报道，并没有达成一致临界值。目前，对于大咯血的定义，大家更倾向于根据其临床表现来判断，如出现呼吸衰竭和血流动力学不稳定。致命性大咯血为咯血的一种，以发病急骤，病情隐匿、凶险为特点，常合并有气道阻塞并导致血氧饱和度持续下降，病死率极高。在1999年，Mal等己经对“致命性大咯血”作了描述：肺功能正常或接近正常的患者以至少200ml/h，或在慢性呼吸衰竭患者至少50ml/h的速度发生出血，或当超过2次中度咯血时使用了静脉注射加压素。致命性大咯血发生率很低，仅为大咯血中的5%-15%，但死亡率很高。4h内失血>600ml的患者死亡率为71%。在奥地利的一项队列研究中观察到，引起致命性大咯血的最常见病因为肺癌，占病因分析中的35%。由此可见，要重视、预防肺癌合并致命性大咯血的发生。

本例患者以肺鳞癌为原发病灶，前后CT结果示2个月内肿瘤进展迅速，入院后发现有MRSA感染，同时伴有肺癌中心空洞，极短时间内咯血量达1500ml，考虑肿瘤侵蚀较大血管、MRAS感染加速以上病情所致。Razazi等的研究观察到，在134例原发性肺癌合并严重咳血超过100ml的患者中，鳞癌为48%，其次是腺癌23%，小细胞癌7%，和其他22%（包括大细胞癌和多形性癌）。严重咯血主要与支气管动脉高压有关（82%），累及肺动脉罕见（6.4%）。Razazi等报道了肺内最常见的供血血管来自支气管动脉或肋动脉，有许多解剖变异。肿瘤中心位置空化是严重咯血的重要危险因素，可见于20%的肺癌并咯血患者中。由于局部肿瘤坏死、小血管破裂或肿瘤侵入肺血管;肿瘤血管生成异常导致肿瘤血管脆弱和不规则，从而发生咯血。

由于患者所处的条件和癌症相关的并发症，晚期胸廓恶性肿瘤患者的大咯血是难以管理的。目前，肺癌并咯血的治疗多以内科保守治疗为主，如各类止血药物的应用。随着内窥镜的发展，内窥镜的使用在肺癌并咯血治疗上取得一定成效。Emanuela B等報道了对肺癌并咯血患者使用硅胶支架置入、支气管内填塞是治疗致命性大咯血有效的方法。但是，在大多数情况下，支气管内填塞只能临时性缓解症状并不会长期获益。近年来支气管动脉栓塞（BAE）在咯血的治疗效果上表现良好，可获得较好的短期治疗效果（多数情况下立即减少或减少出血）。然而，BAE在癌症合并反复咯血患者的治疗上表现不尽人意，预后差。手术是治疗严重咯血的另一个可能选择，由于其技术难度和肺癌并大咯血的突发性，它在肺癌患者的适用性是极其有限的。

3结语

综上所述，肺鳞状细胞癌为大咯血的独立危险因素。诊断为肺癌，同时伴有咯血症状、长期吸烟史的患者，应高度警惕发生致命性大咯血的可能，要提前做好肺癌合并大咯血的管理。