国内护理伦理困境及其决策研究的文献计量学分析*

罗梦丹 ，武文文 ，刘成媛 ，陈曦 ，卢根娣

（1第二军医大学附属长征医院，上海，200003；2上海中医药大学附属曙光医院，上海，201203）

护理伦理困境，又称护理伦理困惑，指的是护理人员在面对伦理问题时混淆不清，没有制订令人满意的解决方案，或不知采取何种行动时的情景[1]。护理伦理决策则指面对护理理论困境时做出的对伦理决定[1]。由于人口老龄化、疾病谱的变化、医疗资源的短缺、护患价值观的冲突，护士面对的伦理困境层出不穷，其决策也越来越困难。遭遇伦理困境的护士在决策过程中常出现情绪疲溃、倦怠以及压力综合征，甚至离职倾向加重[2]。国外护理伦理困境及其决策相关研究开展较早，目前已形成了较为成熟的体系，研究热点涉及伦理困境及其衍生的焦虑、伦理决策与行为及其心理体验、相关的护理教学研究[3]。近年来，国内学者对伦理困境及其决策相关研究越来越关注，但对该领域的研究热点及发展方向的研究较少。文献计量学是采用数学与统计方法来描述、评价和预测科学技术的现状与发展趋势的图书情报学分支学科[4]。为了解我国护理伦理困境及其决策的研究现状，本研究采用文献计量学的方法对相关文献进行分析总结，为今后开展更系统、更深入的护理研究，健全护理伦理相关制度，提高护士护理伦理决策水平提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献来源

对中国知网（CNKI）、生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库和维普期刊资源整合服务平台（VIP）4个数据库，以“护理伦理困境”、“护理伦理困惑”、“护理道德困境”、“护理伦理决策”、“护理道德决策”为关键词用OR连接进行检索，检索限定日期为建库至2018年5月20日，共检索出文献628篇。

1.2 文献筛选

将检索到的文献导入到NoteExpress文献管理软件，采用软件智能查重和人工查重去除重复文献，阅读题目、摘要和全文纳入护理伦理困境及其决策相关文献，剔除重复发表或不相关的稿约、会议通知、征文通知等，最终纳入282篇文献。筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

1.3 文献分析方法

采用文献计量学法、内容分析法对最终纳入的文献逐一阅览，用自行编制的资料收集表收集文献的发表时间、期刊来源、发文地区、发文机构、发文作者、基金资助、文献研究类型和内容等信息。运用SPSS22.0软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 年度分布

我国第1篇护理伦理困境与决策的相关文献发表于1987年，早期文献增长缓慢，2002年至2009年呈稳定增长，2009-2018年波动较大，但基本呈上升趋势，具体年度变化情况见图2。

图2 我国护理伦理困境及其决策相关文献的年度发文情况

2.2 期刊分布

282篇文献发表于126种期刊，其中144篇（51.06%）发表于27种核心期刊，138篇发表于99种非核心期刊。按期刊刊载文献数量将期刊进行排序，前10位期刊见表1。

2.3 地区分布

以第一作者所在地为准，按照省、直辖市、自治区进行统计分析，282篇文献来自我国32个地区，文献发表量排行前10位的地区见表2。

表1 期刊载文量排行前10的期刊

表2 文献发表量排行前10位的地区

2.4 发文机构

282篇文献共来自于280个机构，其中173家医院、84所大学、23家其它机构，文献发表量前10的机构见表3。

2.5 发文作者分布及文献合作度

282篇文献共有606名作者，前25位作者发文量为74篇，发文量最多的是戴晓婧和卢慧芳[5-9]，两人合著了5篇相关文献，研究内容包括护理伦理问题认知评估表的编制以及实习护生、护士、患者对护理伦理问题的认知调查；其次为吴晨曦[10-13]和姜新[14-17]各发表4篇，其研究内容多为调查不同人群护理伦理问题、道德困境的水平，吴晨曦的研究内容则还包括护理伦理决策能力的评估[12]、影响因素的综述[10]以及中文版护理伦理决策问卷（Judgment About Nursing Decision，JAND）的信效度研究[13]。282篇文献中，106篇文献由1名作者完成，176篇文献由2名及以上的作者完成，合著率为62.41%。

表3 文献发表量前10的机构

2.6 基金资助情况

282篇文献中，有60篇文章共获得47项基金资助，资助率为21.28%。60篇文献的基金来源类型包括国家级科研基金4篇、省部级科研基金36篇、市级科研基金3篇、院校级科研基金12篇、其他科研基金5篇。在36项省部级基金中，吉林、广西各4项，其他来自于江苏、四川、上海、安徽、湖南、河南、辽宁等地区。

2.7 文献研究类型

根据研究类型，将282篇文献分为经验总结、综述、质性研究、调查分析、个案分析、实验性研究和其他7大类。经验总结指研究者对实践活动中的具体情况进行归纳与分析使之系统化、理论化，上升为经验的一种研究方法。个案分析是指针对具体案例进行归纳分析。综述是指就某一时间内，作者针对某一专题，对大量原始研究论文中的数据、资料和主要观点进行归纳整理、分析提炼而写成的论文[18]。质性研究是通过系统、主观的方法描述生活体验并赋予其含义的研究方法，是以文字叙述为材料、以归纳法为论证步骤、以构建主义为前提的研究方法[19]。实验性研究分为随机对照试验（randomized controlled trials， RCT）、非 RCT，RCT指研究具备随机、对照、干预3个条件；非RCT指研究有干预措施，但缺少随机或对照[4]。282篇文献中，经验总结有153篇 （54.26%），综述31篇（10.99%），质性研究 4篇（1.39%），调查分析 71篇（25.18%），个案分析 5篇（1.77%），随机对照试验研究1篇 （0.35%）、非随机对照试验研究10篇（3.55%），其他 8篇（2.84%）。

2.8 文献研究对象

282篇文献中，33篇文献的研究对象为护生；2篇文献的研究对象在社区，为聚焦社区护理实践教学[20]及社区老年护理的伦理问题[21]；145 篇文献的研究对象是医院患者，其中研究较多的对象包括临终患者、透析患者和器官移植患者，其余102篇面向临床各个科室，其中排行前10位的科室为精神科（15 篇）、儿科（12 篇）、ICU（11 篇）、妇产科（10篇）、急诊科（9 篇）、肿瘤科（8 篇）、手术室（8篇）、烧伤科（6 篇）、传染科（4 篇）、消化科（4 篇）。

2.9 文献研究内容

阅读纳入文献的全文，将文献根据研究内容进行分类、信息提取以及分析总结，文献研究内容为：护理伦理困境体验的质性研究4篇（1.42%）、护理伦理困境水平及其影响因素研究30篇（10.64%）、护理伦理决策水平及其影响因素研究26篇（9.22%）、护理伦理困境及决策与其他变量的相关性分析9篇（3.19%）、护理伦理困境及其决策现状和研究进展 28篇（9.93%）、有关护理伦理困境及改善决策能力的经验总结137篇（48.58%）、护理伦理困境及改善决策能力的干预研究11篇（3.90%）、护理伦理困境及决策相关测评工具的开发、检验及综述5篇（1.77%）。用于测量护理伦理困境及其决策水平的量表主要包括中文版护士道德困境量表 （moral distress scale-revised，MDS-R）[22]、 中文版护士护理伦理决策量表（judgment about nursing decision，JAND）[23]、改良的伦理问题量表[24]以及自制的问卷。

3 讨论

3.1 护理伦理困境及其决策研究的重要性

随着社会的发展，护士面临更高的内外部压力，作为与患者接触最为直接、密切的群体，护士遭遇伦理困境的种类多、频率高，决策难度大，决策过程中常出现情绪疲溃、倦怠[2]。护士的护理伦理决策能力不足是引发医疗纠纷的重要原因，因此，护士的护理伦理决策能力越来越受到医院管理者的重视。从本研究检索到的文献数量及发表年份可以看出，我国最早的护理伦理困境和决策研究文献发表于1987年，而国外最早发表于1976年，相对而言我国落后10年。本结果显示，1976年-2001年文献数量保持稳定，尚处于探索阶段，文献类型多以经验总结；2002年至2009年，文献数量增长较快，调查性研究和干预性研究开始涌现；2009年至今文献数量呈波动式增长，干预性研究也逐渐增多。由此可见，护理伦理困境及其决策已逐渐引起人们的重视，但其研究仍处于起步阶段，在研究的深度和广度上都有待提升。

3.2 护理伦理困境及其决策研究内容和方法分析

3.2.1 护理伦理困境的影响因素 有效加强护士伦理决策能力的前提是充分的调查和研究，了解临床护士面对的伦理冲突类型，护士伦理决策的方式、过程及其影响因素。本结果显示，30篇对护理伦理困境的影响因素进行调查分析，结果显示，其影响因素主要有年龄[25]、学历[2]、职称[26]、职务[25]、所在科室[25]、社会支持[27]等。 26 篇对护理伦理决策水平及其影响因素进行研究，结果显示，其影响因素主要包括获取专业知识的途径[28]、学历[29]、职称[30]、工作时间[29]、心理健康状况[31]、是否经过护理伦理决策能力的培训[28]等。9篇对护理伦理困境及决策的相关性进行分析，结果显示，护理伦理困境的相关性变量主要包括工作满意度、职业认同感、职业倦怠、同情心贫乏等；护理伦理决策的相关性变量主要包括评判性思维、暴力后应激障碍等。有4篇质性研究探究临床护士护理伦理困境及其决策体验，如楼建华等[32]采用深度访谈法探究了护理人员在照顾临终患者时的伦理困惑和应对方式，析出了“减轻痛苦”与“延缓生命”等6个亚主题。YOUNJAE等[33]通过对文献的系统检索、评价、信息提取以及归纳，定量地综述了文献中护理人员面临道德困境的频率和强度、社会人口变量对道德困境的影响、道德困境的来源、对道德困境的心理反应以及道德困境的应对策略。然而国内尚无对现有调查结果进行系统的量性总结和分析，缺乏为实验性研究提供更全面、客观的证据支持。

3.2.2 干预性方法和内容 11篇试验性研究的干预措施主要包括思维导图教学法[34]、案例讨论[35]、翻转课堂[36]、情景模拟[36]、团体伦理决策[37]等，干预内容多以各版本的《护理伦理学》、相关法律法规、医疗机构的规章制度以及护理伦理基本原则、护理伦理决策方法和程序为主。美国19世纪中期护理伦理学便成为护理本科生的必修课程之一，护生在毕业后的临床工作中，护理伦理相关课程也被列入继续教育计划中[38]。我国目前约88.6%的本科和大专开设了护理伦理学课程，然而临床工作中遇到的伦理问题更加具体复杂，仅靠院校获取的知识难以解决实际问题[39]。临床护士由于临床工作繁忙，接受不到系统的伦理相关理论和实践指导，导致对护理伦理的思考较少，相关研究开展得较少。

3.2.3 研究设计 282篇文献中调查分析占25.18%，质性研究仅占1.39%，说明现有护理伦理困境及其决策研究以定量研究为主，缺乏质性研究。护理伦理困境及其决策其影响因素复杂多样，应将定性和定量研究方法相结合的，以全面准确识别、收集影响护理伦理困境及其决策的因素。另外，经验总结和个案分析占56.03%，而试验研究占3.90%。虽然，经验总结能够对护理伦理困境及其决策实施措施进行总结和分析，能为护理管理者制订相关措施提供依据，但由于缺乏科学的试验研究，对临床指导的有效性有待考察，且无法为改善临床护理人员的护理伦理决策能力提供高级别的证据。但目前现有试验研究多存在设计、报告不规范等问题，如无文献支持、未报告基线及随机方法、无明确的纳入及排除标准、未控制非实验因素等，因此，今后的相关研究应注意规范实验设计，报告实验要素，确保实验结果的可重复性、科学性和准确性。

3.3 护理伦理困境及其决策研究发文情况分析

3.3.1 高生产能力作者群尚未形成 282篇文献中，发文量从2002年开始呈上升趋势，其中176篇文献由2名及以上的作者完成，合著率为62.41%，高于自然科学领域的平均合著率（47.90%）[40]。282篇文献共606名作者，根据普赖斯定律（同主题中半数的论文为一群高生产能力作者所撰，高生产能力作者约等于全部作者总数的平方根）[41]，本研究的高能力作者集合数量为25。本研究收集到的282篇文章中，前25位作者发文量为74篇，仅占26.24%。结果说明，我国护理伦理困境及决策研究领域的研究人员之间的协作性较高，但高生产力能力研究人员较少。因此，护理伦理困境及其决策领域目前尚未形成核心作者群，可能与我国相关研究开展得较晚、缺少学科间合作等有关。护理伦理困境及其决策过程涉及医学、护理学、心理学、社会学和伦理学等学科的内容，相关研究对研究者的个人素养要求较高，加之我国目前作者的多学科协作意识不强，这可能是缺少核心作者群的原因之一。

3.3.2 文献发表地区分布不均，基金支持力度不足 文献发表量排行前10位的省 （市）中，除陕西、四川外，其余各省（市）均位于我国东部和中部地区，可见文献发表地区存在不均的问题。在36项省部级基金中，位于西部地区的吉林、广西各有4项，且均为近几年开始支持。排行靠前的机构所在地与排行靠前的地区所在地大致相同，山西医科大学、广西医科大学作为西部地区发表文献数量较高的机构，已经成为西部地区护理伦理困境及其决策相关研究的中坚力量。数据结果显示，目前仅21.28%文献有基金资助，且以省部级和院校级基金为主，国家级基金仅占1.42%，说明我国护理伦理困境及其决策相关研究的基金支持力度还不够大，因此，国家卫生行政部门应加大对相关研究的资金投入，更加关注、重视护理伦理困境及其决策问题，以鼓励相关机构开展研究。此外，中东部地区应加强与西部地区的合作与交流，进一步加快护理伦理困境及其决策相关研究的发展。

4 小结与展望

目前，护理伦理困境及其决策研究已逐步展开，研究热点为护理伦理困境和决策水平及其影响因素研究等。研究认为影响护理伦理困境及其决策因素复杂多样，因此开展护理伦理困境及其决策因素的研究，并进行有针对性的干预具有重要的意义。相关的研究类型以经验总结为主，缺乏科学性的试验研究。未来需开展更多关于护理伦理困境及其决策的高质量研究，且研究重点应结合我国文化背景和医疗环境，健全护理伦理相关制度，以提高护士的护理伦理决策水平。