医养结合背景下推进长期护理保险的公平可及的研究分析

王雅婷

【摘 要】在我国经济发展、人口和家庭结构变化的同时，传统的家庭养老模式逐渐失去活力，长期护理保险应运而生。随着2016年长护险试点工作的开始，长期护理保险逐渐进入人们的视线范围内。政府财政能力的提升、居民收入水平的提高和基础设施的完善，使得长护险制度具有可行性。本文针对制度在探索过程中出现的服务质量不高、覆盖人群窄等问题提出解决对策，促使长期护理保险的向着公平可及的方向发展。

【关键词】医养结合；长期护理保险；老年人；护理人员

随着我国老龄化程度越来越深，失能老人的规模也随着高龄老人比例的不断上升而增加，高龄和失能失智老年人护理已经成为世界各国养老服务的核心问题之一。同时在我国家庭结构不断发生变化呈现出倒金字塔形态，规模趋于小型化和核心化，“4-2-1”型的家庭成为了社会主流模式。传统意义上的家庭养老模式已经无力承担，并且医疗与养老服务的相互分离状态，也无法有效满足老龄人口的医疗和养老服务需求。在这种社会环境下，2016年国家推行医养结合，追求医疗与养老资源相结合，追求资源利用最大化。

老年人因为自身条件的特殊性，不仅会带来医疗费用高涨和挤占医疗资源的风险，还会增加老年人生活护理费用支出。2017年3月，多部委印发的《“十三五”健康老龄化规划》中提到，要大力发展医养结合服务，重点为失能、失智老人提供医疗护理和生活照护服务。建立长期护理保险是十分必要的，同时只有建立公平的长期护理保险制度才能保障公民享受同一的护理保险待遇，助于社会和谐发展，提高居民满意度。

表1 2012年-2017年65岁及以上人口变化表

数据来源：中宏统计数据库

一、长期护理保险实施的必要性分析

1.1高速发展的老龄化

我国于 2000 年正式步入老龄化社会，老龄化的进程高速发展。据表1所示，2017年末，我国65岁以上的人口已经高达158631万人，占总人口的11.4%，成为了未富先老型社会。

《中国人口老龄化发展趋势预测报告》[1]中的数据分析得出：到2050年，我国60岁以上的老年人口数量占总人口的比重将超过30%，而高龄老年人增长更快，届时80 岁及以上的高龄老人占老年人口总数的21.78%。我国第四次城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，我国的失能、半失能老年人達到了4063万人，占老年人口18.3%[2]。老年人这一对长期护理保险的潜在消费者的数量不断上升，其需求就逐渐呈现出。

1.2家庭结构的小型化

提倡晚婚、晚育，少生、优生，从而有计划地控制人口的计划生育政策从20世纪80年代成为我国的基本国策以来，使得人口结构和家庭结构发生了巨大变化。“4-2-1”型的家庭模式已经成为了社会主流。据《中国家庭发展报告（2016年）》[3]数据显示，我国家庭户平均规模为3.02人，中国已是平均家庭规模较小的国家。空巢老人占老年人总数的一半，其中，独居老人占老年人总数的近10%，仅与配偶居住的老人占41.9%。近年来我国少儿和老年的抚养比都不断增加，年轻人不仅要工作还要教育子女和赡养老人，容易出现“重幼轻老”的现象。

多数年轻人选择背井离乡外出打工，仅依靠子女养老传统的家庭养老模式越来越难以实现。经济条件较好的子女会选择给父母顾保姆照顾日常生活，但是老年人获得子女金钱的数量并不能对心理健康起到显著促进作用。这种现状使得长期护理保险这一新兴险种应运而生。

1.3医疗保障的难应对

经济发展和人口结构变化的同时，必然导致医疗需求总量的扩大及医疗费用支出的增加。护理费用在老年人的医养过程中约占据40%，但是护理费用并不属于医疗报销的范围内而属于个人的自费项，医疗保障难以应对老龄化的需求。数据显示，2017年，全国医疗卫生机构床位、卫生技术人员的数量分别为749万张和898万人，人均床位数不足，护理人员稀缺。医院只能提供相应的医疗服务并不能为老年人提供日常的生活照料服务，患慢性病和失能老人长期在医院接受治疗只会挤占相应的医疗资源，导致医疗费用的上涨，也增加了医疗保险基金的压力。

二、长期护理保险实施的可行性分析

2.1政府具有经济支持的能力

建立长期照护保险的关键是基金的筹集，只有存在一定的经济基础才能够推动政策的实施。在长期护理保险初建阶段，政府更应该对资金的筹集负起应有的责任。如图1所示，我国的财政总收入呈现出逐年上升趋势，2017年财政总收入172593亿元[4]。

随着社会保险事业不断地发展，社会保险基金也保持持续稳健的运行。从图2看，我国基金的累计结余逐年增加，2017年末，我国社会保险基金累计结余高达77312亿元。相关数据已经表明我国政府具有为长期护理保险提供经济支持的能力。

2.2居民的消费能力提升

消费自身包含着两层意思，分别是“愿意”和“有能力购买”。虽然政府投入大量资金，对护理机构和个人给予补贴，但是个人作为缴费的主体之一，对长期护理保险基金的筹集也同样有着重要的作用。如图3所示[5]，全国人均可支配收入有明显的上升趋势，且近年来上升幅度有所提升，居民的收入水平不断地提升也使得其具有购买长期护理保险的能力。据报道，2018年全国居民恩格尔系数28.4%，比上年下降0.9个百分点[6]。恩格尔系数的下降表明了我国居民在食品上的支出不断减少，生活水平不断提高，同时也说明了个人的缴费能力也得到了提高。

2.3护理机构和人员增加

市场上存在的医养结合模式主要是以养老机构为主的医养结合模式。据民政部统计数据，截至2017年9月，我国养老机构总数超过14.46万家，相比于2012年底的4.43万家增长达226%。2017年7月底，全国78.6%的养老院不同形式提供了医疗服务[7]。注册护士人数已高达380万人，在基层医疗卫生机构从事护理工作的护士数就接近80万人。护理机构和人员的不断增加，为实施长期护理保险提供护理服务带来了优势。

三、长期护理保险实施问题分析

3.1政策公平性：覆盖地区和人群不全面

由于经济差异，现有的长期护理保险制度主要在中东部的经济发展较好的地区进行试点，其主要关注对象是城镇职工群体，而忽略了西部等偏远地区和城乡居民对长期护理的需求。《2017中国长期护理调研报告》数据显示，在60岁及以上老人的护理费用中，第三方承担的比例均不达20%。当前市场内的护理费用价格虽整体水平不高，但是第三方所承担的比例较低，负担依然在个人和子女的肩上。然而对于经济条件较差的人群来说，就会因无法承担参加长期护理保险的缴费义务而被排除在制度之外。

3.2服务可及性：服务措施不到位专业性低

对于老年人来说，日常的康复护理要比医疗救治更重要。我国的养老和医疗机构的数量和护士的人数虽然不断增加，但服务于长期护理的专业人士仅占一小部分，总体来说，长期护理服务的质量并非都能让人满意。医养结合的供需矛盾比较大，医养结合机构质量与老年人的医养需求差距大。家政、护理机构服务行业待遇低、缺少配套的激励机制，很难吸引具有专业技能的年轻人，服务队伍中多数是缺乏专业技能的家庭妇女，人员的流动性较大，不利于护理经验的积累。同时，非专业护理人员对医疗器材的使用也缺乏专业性操作，导致医疗资源的浪费，因此多数护理机构提供的并不是完全专业的、长期性的护理服务。

3.3管理规范性：多头管理效率低下

长期护理保险作为一个新兴险种刚试点不久，避免不了出现管理混乱效率低下的现象。目前，人社局负责政策制定；卫计委负责行业管理；民政局负责修订老年照护需求评估；财政局负责长护险相关资金保障和基金监管；社会保险经办机构负责征缴工作；医保中心负责长护险的费用结算等[8]。虽分工明确，但是缺少沟通协调，难以将整个制度的管理机制贯彻上下。

四、促进长期护理保险公平可及的政策建议

4.1拓宽横向覆盖范围深入纵向范围

长期护理保险在“试水”过程中，中东部的城镇职工为主要参保对象，失能与半失能的参保人为保障對象。制度存在的横向范围略窄纵向范围略浅的现象。其一，拓宽制度的覆盖人群。短时间内构建统一的长期护理保险制度并不现实，但试点实施的区域，必须实现应保尽保。其二，深入制度的保障内容。长期护理保险制度提出以失能人员为保障对象，重度失能人员为工作的重点，对有精神障碍的患者的长期护理需求需要引起重视，将其纳入长护险的范围内。

4.2注重专业化护理人才培养

长期护理服务的质量直接影响被保障者生活质量，服务质量的提高则需要人才的支撑。首先，建立行业准入标准。规定护理人员资格标准，进行统一的岗前培训和技能考核。其次，定期到基层社区医院进行学习，开展护理人员经验交流会进行案例分享。再者，实行相应的激励政策，增加长期护理行业的吸引力，在引进人才的同时还要留住人才。

4.3推进管理一体化

首先，建立统一的领导架构。由某一部门统筹负责，在统一领导的基础下，其他部门科学分工积极协作，建立起分层的管理体制，明确职责。其次，做到管理体制贯彻上下。领导架构要从中央贯彻到地方，每一级别的机构各司其职。最后，建立行政监督体制。对管理机构行使职能的规范性进行监督避免以权谋私；对护理机构和人员进行监督利于提高护理质量；对参保人行为进行监督以保证长期护理保险的稳健运营。

注释：

[1] 《中国人口老龄化发展趋势预测告》.网易新闻.[EB/OL].http：//news.163.com/06/0223/20/2AM11RVO0001124L.html.2006-02-23

[2] 从第四次全国城乡老年人生活状况抽样调查数据看养老服务业发展趋势.人民网.[EB/OL].http：//gongyi.people.com.cn/n1/2016/1017/c152511-28785395.html.

[3]《中国家庭发展报告（2016年）》. 百度文库.[EB/OL].https：//wenku.baidu.com/view/f4b0a12b4693daef5ef73df7.html

[4] 数据来源于《中国统计年鉴2018》

[5] 数据来源于《中国统计年鉴2018》

[6] 国家统计局局长就2018年国民经济运行情况答记者问.国家统计局.[EB/OL].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/sjjd/201901/t20190121_1645944.html

[7] 我国养老机构数超14.46万家 5年增长超2倍.中国日报网.[EB/OL].https：//baijiahao.baidu.com/s？id=1593155696474685700&wfr=spider&for=pc

[8] 长期护理保险的发展短板和对策.民革中央网站.[EB/OL].http：//www.minge.gov.cn/n1/2018/0705/c419235-30129098.html

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