基于全成本核算下的薪酬绩效分配体系探索研究

2019-08-15苏丽华胡亚楠段剑飞金亚娜刘瑞普王淑慧

中国卫生产业 2019年13期

苏丽华胡亚楠段剑飞金亚娜刘瑞普王淑慧

[摘要] 随着医疗卫生体制改革的不断深入，公立医院薪酬制度成为推进当前改革的一项重要内容。公立医院作为公益非营利性组织机构，立足于可持续发展战略目标，需选取一种成本效益较高的薪酬管理办法。该研究对目前公立医院的薪酬管理现状进行分析，以成本管控为切入点，探索一种医院全成本核算与绩效分配相结合的薪酬管理模式。通过完善绩效考评体系，促进医院质量管理和持续改进，提高精细化管理水平，调动员工积极性，实现社会和经济双收益，为公立医院薪酬制度改革提出思路。

[关键词] 公立医院;薪酬制度改革;成本核算;绩效评价体系

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）05（a）-0114-03

随着我国公立医院改革的逐步深入，医师薪酬制度成为推进当前改革的一项关键点。2018年初印发《关于扩大公立医院薪酬制度改革试点的通知》，提出要进一步积极、自主扩大公立医院薪酬制度改革试点范围，合理确定公立医院薪酬结构，稳步提高医务人员薪酬水平，落实公立医院分配自主权，健全以公益性为导向的考核评价机制[1]。此次改革主要目的是要建立科学合理的薪酬制度，调动医务人员的积极性，激发医师成为医改的主力军。

研究发现，传统的医院薪酬政策体系已经不能适应当前医疗卫生行业的发展特点[2-4]。长期以来，公立医院主要按照国家统一政策进行薪资调整，执行专门针对事业单位工资制度的薪酬政策，部分医院仍采取平均主义的绩效工资发放形式[2]。医师作为一种执业成本高、风险高、工作强度高的从业人员，无法体现其应有的价值。国际经验有很多医院薪酬分配方式，如salaries（医师工资）、fee-for-service remuneration（按服务量分配）、capitation payments按人头支付、reorganization of allowance for good docotor（医师奖金二次分配）等，合理的薪酬补偿方式会直接影响到医务人员工作的积极性、创造性，同时会对医疗卫生服务的有效提供，医疗卫生行业的健康可持续发展具有重要的影响作用[5]。

在医疗卫生行业中，技术、人才、医疗服务质量和服务水平等是保持竞争力的基础要素，而有效的成本控制更是长期发展的生存之道。因此公立医院更需选取一种成本效益较高的薪酬方案[6]。该文正是对医院全成本与绩效分配相结合的薪酬管理模式进行探索研究，为公立医院薪酬制度改革提出思路。

1 建立医院成本核算与绩效相结合的管理模式

医院成本核算是精细化管理的重要组成部分。通过完善的成本核算体系可以透视医院各临床科室、各病种、收费项目给病人和医院带来的价值[7]。同时可以帮助分析非必要的消耗和费用，优化费用结构，平衡医务人员价值和患者利益之间的关系。

①开展医院全成本核算。根据核算对象不同，分为科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。核算时将直接成本与间接成本全部纳入成本核算范畴内，进行分类、记录、归集、分配和测算分析。对于不能直接计入的成本，需要选择合理的成本分摊系数，采用一定方法进行计算进入。

②实施成本管控。预先制定成本管理目标，根据准成本核算数据利用趋势分析、结构差异分析等方法分析成本变动情况及原因，把握运营成本变动规律，对影响成本的因素采取预防和调节措施。

③將成本核算与绩效分配相结合的管理模式。将既定的成本管理目标分解为多个考核重点，制定有效指标，并定期考评。考核结果与绩效分配相挂钩，以此激励各科室主动控制支出。

2 基于全成本核算下的薪酬绩效分配体系探讨

2.1 目前的薪酬分配体系情况

文献研究，福建省三明市、上海市、宁夏等几个开展薪酬改革试点地区，除对薪酬结构、薪酬水平、探索院长年薪制并增加薪酬分配自主权、扩大经费来源等几个方面进行整改[3-4]，在绩效分配体系，也采取稳步推进的原则，逐步改变原有分配体制不合理、不公平的地方[8]。

现有薪酬体系中，有4种常见的绩效分配模式[9]。①以利润为导向，主要依据为“收入-支出=结余（利润）”的公式，“结余”的多少决定着员工的绩效工资。这种方式计算简单，但会诱导科室为了自身利润的实现，产生开大处方等过度医疗现象。②以工作量为导向。以医师提供的工作量确定其绩效工资，可以提高医生积极性，但也可能会导致过分追求数量，而忽略医疗质量的保障。③以综合绩效考核。以医疗服务质量、技术水平、风险难度、工作量和满意度为考核目标，设立相应的综合绩效考核指标和权重值，定期考评。这种方法简单，但主观干扰因素过多，影响考核的公平性公正性。④以BSC为导向，即平衡积分卡。这种方法优点是绩效考核指标都与医院的战略目标紧密相连，但实施难度较大，周期长。

以上4种导向分配方式的侧重点各不相同，但都兼顾了医疗质量、医疗成本、工作量及医护人员积极性等多方面的平衡。

2.2 基于全成本核算下的绩效分配体系

2.2.1 绩效分配原则

①体现医务人员的劳动价值。根据不同岗位、不同医务人员所承担的工作职责、技术难度、风险程度、工作量等不同情况，实行医疗、医辅、科研、行政不同部门收入梯度的顺序，适当拉开收入差距[10]。

②体现“三个倾斜”原则。向临床一线倾斜;向贡献大的专家教授倾斜;向管理骨干倾斜。

③体现“多劳多得、优劳优得、质量挂钩、开源节流”原则。

以工作量为核算标准，为不同岗位人员设计合理的分配权重系数[11]。利用合理有效的成本归集和核算方法，将成本落实到医院具体收费项目上，并将绩效奖金与科室人员的工作量、医疗质量、价值贡献相挂钩，制定有效的薪酬方案。

2.2.2 基于全成本核算下的绩效分配方案

（1）成本核算及控制目标的确定。成本控制考核是成本-效益的考核。将全成本分为目标值和优化值[12]。目标值为年度预算指标及逐月分解的指标计划，优化值=目标值*（1-降幅比例），降幅比例根据各部门的实际成本支出情况进行分别设置。各部门降幅测算以年度财务预算数据为目标值，根据预算中成本构成项目测算各部门全成本的优化值。

①依据三级分摊原则，对各类科室的全成本费用进行归集及分摊。全成本分为以下4类内容。

第一类，人员经费，包括基本工资，绩效工资，社会保障缴费，住房公积金等。第二类，耗用的卫生材料及药品费。第三类，固定资产折旧费，无形资产摊销费。第四类，提取医疗风险基金。第五类，其他费用。如办公费、水费、电费、取暖费、差旅费、会议费等。

②根据医院的成本管控目标，结合各类科室的工作性质，制定对各类成本项目的控制降幅比例。

例如，将取消药品加成政策，医院将优化收入结构、降低药占比等纳入管控目标，可以上一年度同期标准为基值，通过制定第二类降幅比例。若以节能降耗降低医院日常运营成本为目标，可根据不同科室的日常消耗情况，重新制定第五类成本的降幅比例等等。

③结合各类成本项目占全成本的比重不同，计算各部门完全成本的总降幅比例。

完全成本达到优化值的降幅比例=一类占完全成本的比重*一类降幅比例+二类占完全成本的比重*二类降幅比例+三类占完全成本的比重*三类降幅比例+四类占完全成本的比重*四类降幅比例+五类占完全成本的比重*五类降幅比例

④完全成本降幅比例根据医院总体成本控制目标进行设定，并结合政策環境变化，定期动态调整。

（2）绩效分配及考核办法。在现有薪酬分配体系上，将各部门员工基本工资总额、岗位津贴总额、奖励绩效工资总额与完全成本目标完成情况挂钩，同时与组织绩效考评情况挂钩。

成本考核分为全成本及非收费耗材[13]。全成本考核主要是临床、医技科室的全成本。按床日数、工作量分摊以确定考核标准。非收费耗材考核包括临床医技科室和行政后勤科室两类科室。临床医技科室非收费耗材按照出院人次、医技科室按照工作量进行分摊确定考核标准，行政后勤科室非收费耗材按上一年度的月均值为标准进行考核。每月由信息科提供各科室的工作量目标值，由绩效办根据当前绩效管控目标，制定各科室工作量的优化值。

每季度对各科室进行考核统计，对超出全成本目标值合理范围的将对该科室做全额扣除处理，对全成本目标值完成的情况将按一定比例返还。具体方案如下：

员工的绩效工资=基本绩效工资+岗位绩效工资+奖励绩效工资

其中前两部分是定额考核。基本绩效工资完全按照职称计算。岗位绩效工资按照部门系数和职称分级系数计算。第三部分，奖励绩效工资是以岗位工作量的考核为主，根据各科室每个自然月的变动情况进行分配测算。研究主要将成本目标完成情况与奖励绩效相挂钩。

若完全成本实际值与考核期内完全成本目标值持平，应兑现的绩效工资=基本绩效工资+岗位绩效工资+奖励绩效工资。

完全成本实际值与超过目标值时，根据超过数量，在奖励绩效上按比例下降。如若制定每超过目标值1%，奖励绩效按10%比例下降。应兑现的绩效工资=基本绩效工资+岗位绩效工资+奖励绩效工资[1-（成本实际值-成本目标值）/成本目标值×10%]，最多下降至与定额工资持平。

完全成本实际值较超过目标值有结余时，结余部分与在奖励绩效挂钩。应兑现的绩效工资=基本绩效工资+岗位绩效工资+奖励绩效工资×（成本实际值-成本目标值）/成本目标值，达到优化值时兑现全部奖励绩效工资。

完全成本实际值达到优化值还有结余时，每多结余部分与在奖励绩效上按比例增加。如若制定每超过目标值0.5%，奖励绩效按1%比例增加。应兑现的绩效工资=基本绩效工资+岗位绩效工资+奖励绩效工资×[1+（成本优化值-成本实际值）/成本优化值/0.5%×1%]，奖励额最多不超过绩效工资的5%。

以上所述，将成本控制作为绩效管理评估体系的一项考核内容的方法探索。需建立绩效工资总额调控机制，对于非自身原因导致成本指标完成较差的单位，要进行合理公平调控。此外成本预算也是考核体系的一项重点工作，保证医院各项开支有计划地进行，需进一步深入探讨。

3 总结

基于全成本核算下的薪酬绩效分配体系，是公立医院在降成本增效益方面的一个探索性研究。为了切实维护公立医院的公益性，医院需要加强医院成本管理，以优化费用结构为导向，减少药品和卫生材料等各方面成本支出，控制医疗费用。在保证医疗质量和工作效率的前提下，推进成本和效益的转化，配合绩效考核手段，增加医务人员的费用意识、经营意识，充分调动员工工作主动性和积极性。

[参考文献]

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[2] 李红梅.公立医院薪酬制度存在的常见问题及改善建议[J].财会学习，2018（11）：219-220.

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[4] 薛云，谢宇，刘博，等.我国典型地区公立医院薪酬改革进展比较研究[J].中国医院管理，2018（4）：5-7.

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[6] 万书婷.基于成本效益视角的A公司薪酬问题研究[D].湖南：湘潭大学，2016：10-14.

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[9] 马健.关于医院绩效工资分配导向性制度的思考[J].财经界，2016（5）：352.

[10] 李建军，雷志勤，苗豫东.新形势下公立医院绩效薪酬制度改革探讨[J].中州学刊，2018（3）：78-81.

[11] 陈卫琴，顾琴华，王之洁.公立医院绩效薪酬分配体系改革探讨[J].智慧健康，2018（3）：3-4.