多细胞免疫治疗在Ⅲ~Ⅳ期消化道恶性肿瘤疗效分析

2019-08-15张晓飞韩竞春于剑姜媛曹秋婷邹玲

中国医学创新 2019年4期

关键词：疗效

张晓飞　韩竞春　于剑　姜媛　曹秋婷　邹玲

【摘要】目的：分析多细胞免疫治疗在Ⅲ～Ⅳ期消化道惡性肿瘤患者的疗效及安全性。方法：选取Ⅲ～Ⅳ期消化道恶性肿瘤患者52例进行1周的多细胞免疫治疗（树突状细胞2次回输+细胞因子诱导的杀伤细胞2次回输+抗CD3单克隆抗体激活的杀伤细胞2次回输）。观察治疗前后患者机体免疫力变化、近期疗效、生存质量（QOL、KPS、PS评分）及不良反应情况。结果：患者治疗后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均优于治疗前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;患者治疗后QOL、KPS评分均高于治疗前，PS评分低于治疗前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;50例患者中CR 2例，PR 4例，SD 30例，PD 14例，RR为12.0%，DCR为72.0%;2例患者出现不同程度发热，不良反应发生率3.85%，经物理降温及药物治疗后有所缓解。结论：对Ⅲ～Ⅳ期消化道恶性肿瘤患者进行多细胞免疫治疗，近期疗效显著，且可改善患者生存质量，不良反应发生率低且可控制，该治疗方案可行性值得继续深入论证。

【关键词】多细胞免疫治疗; 消化道恶性肿瘤; 疗效

【Abstract】 Objective：To analyze the efficacy and safety of multicellular immunotherapy on Ⅲ-Ⅳ stages of digestive tract malignant tumor.Method：A total of 52 patients with Ⅲ-Ⅳ stages of digestive tract malignant tumor were treated with multi-cell immunotherapy for 1 week（dendritic cells 2 reinfusion+cytokine-induced killer cells 2 reinfusion+anti-CD3 monoclonal antibody-activated killer cells 2 times return）.The changes of body immunity，short-term efficacy，quality of life（QOL，KPS，PS scores）and adverse reactions were observed before and after treatment.Result：After treatment，the levels of CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+ were better than those of before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the QOL and KPS scores of patients were higher than those of before treatment，and PS scores were lower than those of before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.Of the 50 patients，CR 2 cases，PR 4 cases，SD 30 cases，PD 14 cases，RR 12.0%，DCR 72.0%.Two patients had fever of varying degrees，and the incidence of adverse reactions was 3.85%，after physical cooling and drug treatment，the fever was alleviated.Conclusion：Multicellular immunotherapy for patients with Ⅲ-Ⅳ stages of digestive tract malignant tumor has a significant short-term effect，and can improve the quality of life of patients with low incidence and controllable.The feasibility of this treatment plan is worthy of further demonstration.

【Key words】 Multicellular immunotherapy; Digestive tract malignant tumor; Efficacy

First-authors address：Dalian University Affiliated Xinhua Hospital，Dalian 116021，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.010

近年来，消化道恶性肿瘤已经成为威胁人类健康的重要癌症之一，其中胃癌、结直肠癌以及食管癌是临床最为常见的病理类型[1]。术后联合放疗、化疗是治疗消化道恶性肿瘤的首选方法，但大部分患者确诊时已经是晚期，错过了最佳的手术时机，只能进行化疗或放疗，疗效不显著且并发症多。不少患者难以忍受放化疗并发症而放弃治疗，部分患者坚持放化疗，但生存质量堪忧。目前基于分子生物学和基因工程技术的肿瘤治疗方法正逐步兴起，其中免疫治疗是目前临床关注的焦点。过继免疫细胞治疗是免疫治疗中的成熟方式，其具有不良反应少、特异性高的特点，而广泛应用治疗肿瘤治疗[2-3]。在过继免疫细胞治疗中，通常向患者回输树突状细胞、细胞因子诱导的杀伤细胞及抗CD3单克隆抗体激活的杀伤细胞，这些细胞经体外培养扩增，回输到患者体内可绕过机体中肿瘤免疫抑制等障碍，进而有效杀伤肿瘤细胞。目前临床上关于回输树突状细胞、细胞因子诱导的杀伤细胞联合抗CD3单克隆抗体激活的杀伤细胞治疗Ⅲ～Ⅳ期消化道恶性肿瘤患者的研究并不多，研究结论也较为多样[4-5]。为此，本研究对52例患者进行1周的多细胞免疫治疗（树突状细胞2次回输+细胞因子诱导的杀伤细胞2次回输+抗CD3单克隆抗体激活的杀伤细胞2次回输），并观察免疫力变化、疗效、生存质量变化及不良反应状况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月-2016年1月在日本东北大学病院肿瘤内科接受治疗的且经病理细胞学诊断确诊Ⅲ～Ⅳ期消化道恶性肿瘤的患者52例为研究对象。（1）纳入标准：符合国际抗癌联盟肿瘤分期标准中关于胃癌、结直肠癌以及食管癌Ⅲ～Ⅳ期诊断标准;Karnofsky功能状态评分（KPS）≥60分;预计生存期≥3个月，放疗、化疗与本次治疗间隔1个月以上，治疗前有至少一个的可测量病灶;无心肝肾等明显异常和急慢性重症疾病。（2）排除标准：合并其他部位肿瘤的患者;因各种原因中断治疗者;治疗期间联合其他抗肿瘤治疗者。其中男36例，女16例;年龄26～69岁，平均（52.6±1.5）岁;结直肠癌12例，胃癌30例，食管癌10例;36例接受过手术根治术治疗，41例接受过化疗，18例接受过放射治疗，5例未接受任何治疗。本研究得到医院伦理委员会审批批准，患者均知情同意（说明：作者曾在2009-2016年在日本东北大学附属病院留学及工作，并于2016年8月就职于现在的单位，该文章数据全部来源于原工作单位）。

1.2 治疗方法根据德国默克公司提供的自体免疫细胞培养技术制备树突状细胞、细胞因子诱导的杀伤细胞及抗CD3单克隆抗体激活的杀伤细胞。采用血细胞分离机采集患者外周血单个核细胞100 mL，纯化后用无血清培养液洗2次，得到90%以上纯度的外周血单个核细胞，数量≥1.3×108个。然后用纯度90%以上的外周血单个核细胞制备树突状细胞、细胞因子诱导的杀伤细胞及抗CD3单克隆抗体激活的杀伤细胞，并根据《中国药典2005版》以及《柯莱逊CLS-T-W-009》完成无菌检查及质量控制，确保首次回输的细胞存活率≥95%，其中树突状细胞≥107个，细胞因子诱导的杀伤细胞>5×109个，抗CD3单克隆抗体激活的杀伤细胞>5×109个。回输前48 h及回输当日，质控检测上述三种免疫细胞无细菌、真菌及内毒素感染，然后将三种免疫细胞分别重悬于含有患者5%自体血浆的250 mL无菌生理盐水中，每种免疫细胞静脉滴注，60～90 min完成。治疗周期1周，1周内完成树突状细胞2次回输+细胞因子诱导的杀伤细胞2次回输+抗CD3单克隆抗体激活的杀伤细胞2次回输。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 机体免疫力变化在治疗前和治疗1周后的第1日采用流式细胞术（默克公司提供）测定患者血清中的CD3+、CD4+和CD8+表达情况，以及CD4+/CD8+，分析多细胞免疫治疗对患者机体免疫力的影响。

1.3.2 生存质量本研究治疗前和治疗1周后采用QOL量表评分、KPS评分以及体力状况评分（PS）评估患者生存质量。（1）QOL量表总分60分，得分越高则表示患者生存质量越好，该量表共12个条目，每个条目分为1～5级，得分<20分表示生存质量极差，21～30分表示差，31～40分表示一般，41～50分表示较好，51～60分表示良好。（2）KPS评分共11项，每项得分从低到高依次为0～100分，得分越高表示患者健康状况越好，越能忍受治疗所带来的副作用，因而更能够接受彻底的治疗，得分越低表示患者健康状况越差，如果得分≤60分，则表示患者无法持续接受有效的抗肿瘤治疗。（3）PS评分满分为5分，得分越低则表示患者体力越好，评分越高则表示患者体力情况较差。

1.3.3 近期疗效治疗1周结束后评价近期疗效。RECIST目标病灶疗效评价标准分为完全缓解（CR）：全部病灶消失且无新病灶出现，肿瘤标记物降至正常水平并可持续4周以上;部分缓解（PR）：所有集显目标病灶最长径总和缩小≥30%，并持续4周以上，无新病灶出现;疾病进展（PD）：与已记录的最小目标病灶最长径总和缩小增大超过20%或出现新的病灶;疾病稳定（SD）：所有集显目标病灶最长径总和缩小但未得到PR水平，或增大未进展到PD水平。客观有效率（RR）=CR+PR，疾病控制率（DCR）=CR+PR+SD。

1.3.4 不良反应根据美国国立癌症研究所常见不良事件评价标准3.0版本进行不良事件记录统计。

1.4 统计学处理使用EXCEL 2007软件录入相关数据，使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有統计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后机体免疫力变化比较治疗后，患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均优于治疗前，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 患者治疗前后生存质量评分比较治疗后，患者QOL、KPS评分均高于治疗前，PS评分低于治疗前，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 近期疗效分析治疗后，2例患者家属拒绝进行CT检查以及实验室检查，共收集到50例患者的完整病例检查资料，由2名专业的医师进行判断;50例患者中CR 2例，PR 4例，SD 30例，PD 14例，RR为12.0%，DCR为72.0%。

2.4 不良反应分析治疗后，2例患者出现不同程度发热，不良反应发生率3.85%，经物理降温及药物治疗后有所缓解，其他患者无不良反应发生。

3 讨论

手术切除根治术是治疗消化道恶性肿瘤的主要方法，但消化道恶性肿瘤发病较为隐匿，确诊时一般为中晚期，失去最佳手术机会[6]。即便部分患者可接受手术切除根治术治疗，但术后并发症较为严重，患者生存质量受到严重影响。术后联合放疗或化疗，极易形成各种严重副作用，如疲劳、嗜睡、免疫功能下降、骨髓抑制、多脏器毒性等，导致患者难以持续忍受而影响治疗方案的可持续推进。部分患者治疗中断后出现肿瘤局部复发或转移，降低了实际疗效，也加剧了患者的痛苦。近年来，分子靶向治疗药物的出现给恶性肿瘤患者带来了一丝曙光，但由于医疗费用过于高昂，导致部分无法无力承担高昂治疗费用[7]。研究证实，采用单一方法治疗消化道恶性肿瘤疗效并不佳，因而不少学者推荐使用综合治方案，肿瘤细胞自身可借助多种途径规避机体免疫应答及监测，因此采用多细胞免疫治疗不仅可加强患者机体免疫力，同时还可实现通过多途径杀死肿瘤细胞的目的[8-11]。过继免疫细胞疗法是通过采集患者自体外周血单个核细胞，借助外部诱导培养的方式获得效应的免疫效应细胞，然后回输回患者体内，进而实现杀伤肿瘤细胞的目的。多细胞免疫疗法中使用的树突状细胞、细胞因子诱导的杀伤细胞及抗CD3单克隆抗体激活的杀伤细胞可有效清除残余肿瘤细胞，避免肿瘤局部复发及转移，患者对该种疗法耐受性较高，依从性较好[12-15]。

在免疫系统中CD+T细胞与T细胞抗原受体（TCR）结合形成复合体，主要负责免疫介导中的信号转导和抗原识别，其有助于机体产生免疫应答功能。CD4+T细胞是一类Th细胞，其可有效促进淋巴B细胞的增殖及分化，进而产生特异性抗体。CD4+T细胞还有刺激CD8+T细胞进行活化，这类细胞主要是Ts细胞或杀伤型细胞。在肿瘤患者体内，其rh细胞明显减少，Ts细胞明显增多，CD4+/CD8+值不断下降，这表明患者机体的免疫监视功能水平下降，无法有效杀死肿瘤细胞。因此观察肿瘤患者外周血清中的CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+有助于判断患者免疫功能的变化情况。众多学者报道了包括树突状细胞、细胞因子诱导的杀伤细胞联合抗CD3单克隆抗体激活的杀伤细胞在内的细胞免疫治疗消化道恶性肿瘤可增强患者机体免疫力。冉宝石等[16]报道了DC-CIK过继免疫治疗联合化疗对食管癌患者T细胞亚群的影响，对照组接受常规FOLFOX-4方案化疗，观察组接受DC-CIK治疗，治疗2周期后比较两组的T细胞亚群变化情况，结果发现观察组患者的T细胞亚群表达水平得到有效提高，可见对于提高患者机体免疫力具有明显作用;龚福生等[17]也做了类似的报道。本研究结果显示，治疗后，患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均优于治疗前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。提示治疗后患者免疫功能指标得到显著改善，这表明多细胞免疫治疗可有效提高消化道恶性肿瘤患者机体免疫力。

在肿瘤治疗过程中，除了尽可能延长患者生存周期之外，还需要考虑患者生存质量，这也是现阶段以人为本的医学模式所强调的重点。目前临床上常采用QOL、KPS、PS评分作为评价恶性肿瘤治疗过程中患者生存质量的重要标准[18]。QOL是目前较为成熟的肿瘤患者治疗期间的生存质量平凡体系，KPS评分侧重于评估患者身体功能状态，与QOL评分有一定的相关性;PS评分主要侧重于评估患者体力状况的变化，这与QOL也有一定相关性[19]。研究显示树突状细胞、细胞因子诱导的杀伤细胞联合抗CD3单克隆抗体激活的杀伤细胞免疫治疗不仅可改善肿瘤患者生存质量，同时也可有效改善晚期不宜进行放疗的患者的生存质量[20]。本研究结果显示，治疗后，患者QOL、KPS评分均高于治疗前，PS评分低于治疗前，比较差异均有统计学意义（P<0.05），这表明多细胞免疫治疗可有效改善患者生存质量。大量文献证实多细胞免疫治疗可有效改善患者客观有效率及疾病控制率[6-8]。本研究结果显示，50例患者中RR为12.0%，DCR为72.0%，与刘小军等[21]报道的结果相当，这表明多细胞免疫治疗可有效提高患者的近期疗效，在DCR方面具较高的临床应用价值，为今后联合其他手段展开治疗提供了相应的依据。多细胞免疫治疗的不良反应主要为变态反应、发热及血压脉搏变化等。研究发现，细胞治疗不良反应发生率较低，患者仅会出现发热、肌肉酸痛、头痛等症状，其中发热是最为常见的不良反应，可能原因在于培养细胞被外来物所污染，离心处理不彻底，回输时液体体温偏低，患者过敏体质等[10-12]。细胞回输引起的发热症状较轻，一般持续几个小时，呈一过性，多不予处理便可恢复正常。本研究仅2例患者出现不同程度发热，最高体温低于38℃，不良反应发生率仅为3.85%，经物理降温及药物治疗后有所换进阶，这提示多细胞免疫治疗Ⅲ～Ⅳ期消化道恶性肿瘤过程中不良反应发生率较低，安全性良好。

综上所述，对Ⅲ～Ⅳ期消化道恶性肿瘤患者进行多细胞免疫治疗，近期疗效显著，且可改善患者生存质量，不良反应发生率低且可控制，该治疗方案可行性值得继续深入论证。在今后的研究中还需尽可能扩大样本数量，提高数据说服力;此外还要对选择回输的细胞类型、回输数量、回输时机进行进一步分析和研究，同时还要尽可能控制治疗期间出现的不良反应。相信在不久的将来，随着治疗手段和技术的不断进步，多细胞免疫疗法将成为治疗消化道恶性肿瘤的重要方法之一，并在临床上得到有效推广。

参考文献

[1]罗云秀，罗仁峰，何安兵，等.CIK细胞免疫治疗晚期消化系统恶性肿瘤的临床疗效评价[J].现代肿瘤医学，2016，24（8）：1246-1248.

[2]罗云秀，何安兵，罗仁峰，等.CIK细胞免疫治疗对消化系统晚期恶性肿瘤患者的生活质量及免疫状态的影响[J].海南医学，2016，27（1）：19-21.

[3]郑阳，陈涛.消化系统恶性肿瘤患者外周血T淋巴细胞亚群水平变化分析及意义探讨[J].陕西医学杂志，2015，44（4）：392-393.

[4]王明生，陈凯声，王美莺.自体CIK生物细胞治疗晚期消化道恶性肿瘤的临床分析[J].中国社区医师，2017，33（29）：38-39.

[5]全红艳，田媛，郝建峰.DC-CIK联合化疗对消化道肿瘤患者的治疗效果及免疫功能的影响[J].实用癌症杂志，2016，31（4）：604-606.

[6]刘淼，姜姗，岑千红.树突状细胞联合细胞因子诱导的杀伤细胞治疗术后消化系统恶性肿瘤的临床研究[J].实用医技杂志，2014，21（11）：1213-1215.

[7]刘光艺，李洋，陈振海，等.DC-CIK细胞联合全身静脉化疗治疗晚期结直肠癌伴弥漫性肝转移临床疗效分析[J].重庆医科大学学报，2014，39（3）：368-373.

[8]刘艳华，孙三元，孙丽.DC-CIK治疗晚期恶性肿瘤的研究[J].医学信息，2014（25）：225.

[9]耿奇，李秀萍.DC-CIK细胞治疗恶性肿瘤对患者肝肾功的影响[J].医学信息，2014（3）：134-135.

[10]孙军，颜廷华，杨俊昌.用CIK细胞免疫疗法治疗晚期消化道肿瘤的效果研究[J].当代医药论丛，2016，15（15）：87-88.

[11]孙洁，王星，王翠芳，等.CIK细胞治疗消化系统肿瘤的效果[J].中国当代医药，2018，25（5）：86-88.