颈动脉术后急性脑微栓子高危患者识别工具——Pocock心血管评分

Stroke ＆ Vascular Neurology（SVN）2018年发表文章“Registry report on prediction by Pocock cardiovascular score of cerebral microemboli acutely following carotid endarterectomy”，由来自英国诺丁汉大学医院、英国考文垂和沃里克大学医院国家医疗服务体系信托基金的Mahmud Saedon执笔，美国耶鲁大学医学院 Donald R J Singer教授及其团队成员共同参与完成[1]。

颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）后脑微栓子可能导致缺血性神经系统并发症。但尚未有研究探讨颈动脉术后传统心血管危险因素和急性脑微栓子之间的关系。当前此研究探讨了Pocock心血管危险评分预测CEA术后急性脑微栓子出现的情况。

该研究入组了2002年1月-2012年12月在英国考文垂和沃里克大学医院国家医疗服务体系信托基金区域血管中心进行颈动脉手术登记的670例患者，入组标准为颈动脉彩超提示颈动脉存在≥50%狭窄并行CEA的患者。所有患者术后行TCD检查，同时对患者术前基础心血管危险因素情况进行Pocock心血管危险评分（http：//www.riskscore.org.uk/）评估。术后通过TCD发现355例（53%）患者存在术后急性脑微栓子，其中86例（13%）存在持续的高频脑微栓子（微栓子信号数量＞50/h）。研究结果发现高Pocock评分（5年心血管死亡风险≥2.3%）与CEA后脑微栓子显著相关（P=0.039）。通过受试者工作特征曲线分析发现Pocock评分可预测颈动脉术后急性脑微栓子（曲线下面积0.546，95%CI0.502～0.590，P=0.03），但不能预测高频脑微栓子，同时以5年心血管死亡风险2.3%（Pocock评分值为40分）作为界值，对颈动脉术后急性脑微栓子预测的敏感度为74%，特异度为32%。

1 Pocock心血管危险评分的预测价值

Pocock心血管危险评分最初是由伦敦卫生与热带医学院的Pocock教授提出[2]。通过对来自8项抗高血压治疗的随机对照研究的47 088例患者的11个心血管危险因素（包括年龄、性别、收缩压、血清TC、身高、血清Cr、吸烟、糖尿病、左室肥大、卒中病史和心肌梗死病史）进行评分，评估其对5年心血管死亡风险的预测价值。结果发现该评分值为10、20、30、40、50和60分时，对应的5年心血管死亡风险分别为0.1%、0.3%、0.8%、2.3%、6.1%和15.6%。Pocock评分根据对预后的不同影响程度对各个危险因素的不同等级赋予不同的分值，因此该评分是评估心血管疾病（包括卒中和冠状动脉粥样硬化性心脏病）风险的一个客观的、个体化的评分工具。

2 预测颈动脉术后脑微栓子的重要性

CEA和颈动脉支架术（carotid artery stenting，CAS）是症状性颈动脉狭窄除内科药物治疗外的主要治疗手段。CEA或CAS术后易出现微栓子进入脑组织[3]。TCD检测到的脑微栓子信号与术后发生卒中或TIA风险增加及短期认知功能下降密切相关[4-5]。发现颈动脉术后脑微栓子并予强化抗血小板治疗或可降低术后卒中或TIA风险[6]。TCD脑微栓子监测能有效检测脑微栓子信号，但TCD微栓子监测在临床上尚未完全普及。因此，发现新的有效的预测手段至关重要。

3 Pocock心血管危险评分预测颈动脉术后脑微栓子的可行性

目前尚无与颈动脉术后脑微栓子相关的已建立的心血管危险评分。本文通过与TCD微栓子监测比较，发现Pocock心血管危险评分可预测CEA术后急性脑微栓子存在。Pocock评分值为40分，对应5年心血管死亡风险2.3%为界值，对预测颈动脉术后急性脑微栓子具有较高的敏感度，尽管特异度不高，但该界值可用于指导非常规进行的TCD微栓子监测，或用于确定需要强化心血管危险因素控制的患者。该研究团队同时发现，ABCD2评分并不能预测超急性症状性严重颈动脉狭窄患者的脑微栓子存在[7]。因此，Pocock评分仍是目前发现的第一个具有统计学意义的颈动脉术后脑微栓子预测指标。

总之，基于基础心血管危险因素的Pocock心血管危险评分能预测急性颈动脉术后脑微栓子存在。Pocock心血管危险评分有望成为识别颈动脉术后发生急性脑微栓子高危患者的一个临床工具。然而，该研究仅为单中心研究，且缺乏根据Pocock心血管危险评分指导治疗的长期随访资料。未来尚需要大型多中心且进行长期随访的临床试验来验证Pocock心血管危险评分对颈动脉术后（包括CEA与CAS）发生急性脑微栓子的预测价值及临床指导意义。

【解读专家】巫嘉陵 wywjl2009@hotmail.com

主任医师，美国埃默里大学神经病学博士后，博士研究生导师，天津市环湖医院神经内科A13、A14病区兼康复医学科科主任，天津市神经外科研究所副所长。首批“天津市津门医学英才”，天津市“131”工程第一层次人选。中华医学会神经病学分会、物理医学与康复学分会青年委员，中国卒中学会青年理事会常务理事，天津市康复质控中心主任，天津市医学会神经病学分会常务委员。从事神经内科临床、科研和教学工作多年，对缺血预适应和血管神经单元保护有深入研究。牵头撰写《中国脑梗死急性期康复专家共识》。发表SCI论文10余篇。主持国家自然基金和省部级课题多项。