胸乳入路腔镜手术在老年甲状腺良性肿瘤治疗中的应用

李立新，王连臣，符国宏

（海南省第三人民医院 普通外科，海南 海口 572000）

伴随着人们对自身健康的关注，体格检查日益盛行，全世界范围内甲状腺肿物的发病率呈现上升趋势[1-6]。甲状腺良性肿瘤好发于女性群体，尤其在中老年女性中多见[7-9]。临床表现为颈前结节，无明显临床症状，当肿物增大压迫食管、气管等周围组织时会出现吞咽困难、呼吸不畅、声音嘶哑等。临床多通过外科手术进行治疗[5,10-15]，传统外科手术创伤较大、瘢痕明显，随着微创手术的蓬勃发展，腔镜甲状腺切除术日益得到人们的认可[15-19]，为了更有效地分析胸乳入路腔镜手术在老年甲状腺良性肿瘤中的应用价值，本文从多层面进行深入探讨，并对患者C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）、白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、皮质醇（cortisol，Cor）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）水平的影响进行比较，以期为临床治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年4月—2018年4月于我院因甲状腺良性肿瘤行胸乳入路腔镜甲状腺切除术的88例患者为腔镜组，选择同期因甲状腺良性肿瘤行传统开放甲状腺切除术的64例患者为传统组。纳入标准：⑴ 年龄65～75岁；⑵ 术前甲状腺功能正常；⑶ 术后病理检查证实为甲状腺良性肿瘤；⑷ 无淋巴结转移；⑸ 患者的病历及随访资料完整。排除标准：⑴ 甲状腺恶性病变；⑵ 合并严重内科疾病或多发损伤者；⑶ 有颈部手术史者；⑷ 资料不全；⑸ 有精神疾病者。

⑴ 腔镜组：男2 4例，性6 4例；平均年龄（68.4±7.1）岁。肿块数量：单发39例，多发49例；甲状腺腺瘤50例，甲状腺囊肿9例，结节性甲状腺肿29例；肿物直径（2.8±0.9）cm。⑵ 传统组：男19例，女45例；平均年龄（67.6±6.9）岁。肿块数量：单发28例，多发36例；甲状腺腺瘤36例，甲状腺囊肿5例，结节性甲状腺肿23例；肿物直径（3.0±0.8）cm。两组患者一般资料比较均无统计学差异（P＞0.05）。

本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均对本研究知情同意并签署了同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 腔镜组行胸乳入路腔镜甲状腺切除术[16]。患者行气管插管全身麻醉，取仰卧位。在胸骨前平两侧乳头连线中点处作约10 mm切口，在左右侧乳晕内上缘分别作12 mm和5 mm弧形切口，深达皮下深筋膜层。分离筋膜间隙，分别置入3个Trocar和镜头。按照术中探查情况采用甲状腺部分切除或次全切除。术中注意保护喉返神经、喉上神经、甲状旁腺。

1.2.2 传统组行传统开放甲状腺切除术[16]。麻醉、体位同腔镜组。于患者胸骨切迹上 2横指处顺皮纹方向作一领式横切口，长约5 cm。逐层切开，分离筋膜，暴露甲状腺。根据患者具体情况，行甲状腺部分、大部分或者次全切除术。术中注意事项同腔镜组。

1.3 观察指标

⑴ 观察两组患者的一般手术指标；⑵ 评估两组患者并发症（皮下积液、皮下气肿、声音嘶哑、呛咳、感染、低钙性抽搐、颈部皮肤麻木、颈部皮肤痛触觉异常、喉返神经损伤）发生率；⑶ 采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[20-21]评价患者术后6 h、24 h疼痛程度；⑷ 采用数字评分系统（numerical scoring system，NSS）[22]评估患者术后1、3个月的美容满意度；⑸ 比较两组患者术前及术后24 h CRP、IL-6、TNF-α、Cor、NE水平，分别于术前及术后24 h抽取患者清晨空腹肘静脉血5 mL，经3 000 rpm离心10 min后收集血清，采用酶联免疫吸附实验（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）方法检测[23]，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0对本研究所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般手术指标的比较

与传统组比较，腔镜组的手术时间较长，术中出血量、术后引流量较少，住院时间较短，组间差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组引流时间比较无统计学差异（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者一般手术指标的比较（±s）

表1 两组患者一般手术指标的比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后引流量（mL） 引流时间（d） 住院时间（d）腔镜组 88 109.4±27.6 16.2±20.9 32.2±5.4 1.9±0.6 4.2±0.8传统组 64 78.4±10.9 29.4±24.1 53.4±8.3 2.1±0.7 7.1±1.1 t— 3.27 1.73 1.76 0.91 2.87 P—0.035 0.023 0.017 0.079 0.009

2.2 两组患者并发症发生率比较

传统组皮下积液2例、皮下气肿2例、声音嘶哑1例、呛咳3例、低钙性抽搐2例、颈部皮肤麻木1例、颈部皮肤痛触觉异常1例、喉返神经损伤1例，总并发症发生率为20.31%（13/64）；腔镜组皮下积液1例、皮下气肿1例、声音嘶哑1例、呛咳1例、低钙性抽搐1例、喉返神经损伤1例，无颈部皮肤麻木、颈部皮肤痛触觉异常者，总并发症发生率为6.81%（6/88）。腔镜组并发症发生率明显低于传统组（P＜0.05）（表2）。

2.3 两组患者术后6 h和24 h疼痛程度比较

腔镜组术后6 、24 h的VAS评分均较传统组明显降低，组间比较有统计学差异（P＜0.05）（表3）。

2.4 两组患者术后1个月和3个月的美容满意度比较

腔镜组术后1个月和3个月的NSS评分均较传统组高，组间比较均有统计学差异（P＜0.05）（表4）。

表2 两组患者并发症发生率比较［n（%）］

表3 两组患者术后6 h和24 h疼痛程度比较（±s，分）

表3 两组患者术后6 h和24 h疼痛程度比较（±s，分）

组别 n VAS评分术后 6 h 术后 24 h腔镜组 88 4.1±0.7 2.3±0.4传统组 64 6.2±1.2 3.9±0.6 t—1.65 0.86 P—0.028 0.034

表4 两组患者术后1个月和3个月的美容满意度比较（±s，分）

表4 两组患者术后1个月和3个月的美容满意度比较（±s，分）

组别 n NSS评分术后1个月 术后3个月腔镜组 88 7.1±1.1 8.2±0.9传统组 64 3.6±0.6 4.3±0.5 t—1.76 1.63 P—0.012 0.016

2.5 两组患者术前及术后24 h CRP、IL-6、TNF-α水平比较

两组患者术前CRP、IL-6、TNF-α水平无统计学差异（P＞0.05），同组术后均较术前明显增加（P＜0.05）；且传统组较腔镜组升高更显著（P＜0.05）（表5）。

2.6 两组患者术前及术后24 h Cor、NE水平比较

两组患者术前C o r、N E水平无统计学差异（P＞0.0 5），同组术后均较术前明显增加（P＜0.0 5）；且传统组较腔镜组升高更明显（P＜0.05）（表6）。

表5 两组患者术前及术后24 h炎症因子水平比较（±s）

表5 两组患者术前及术后24 h炎症因子水平比较（±s）

组别 n CRP（mg/L） IL-6（pg/mL） TNF-α（ng/mL）术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h腔镜组 88 7.2±1.1 19.3±3.1 7.9±0.7 11.3±2.6 17.6±3.5 27.6±3.9传统组 64 7.4±1.3 28.3±5.7 8.0±0.9 22.4±4.1 18.1±3.4 38.1±4.2 t—1.65 3.73 0.83 2.30 0.96 2.94 P—0.083 0.035 0.069 0.010 0.091 0.027

表6 两组患者术前及术后24 h应激激素水平比较（±s）

表6 两组患者术前及术后24 h应激激素水平比较（±s）

组别 n Cor（ng/mL） NE（ng/mL）术前 术后24 h 术前 术后24 h腔镜组 88 227.2±21.1 402.3±35.9 267.9±31.3 323.3±42.5传统组 64 230.4±31.3 459.4±33.4 273.0±28.9 367.3±45.6 t— 2.54 4.75 1.43 1.24 P—0.081 0.032 0.076 0.028

3 讨 论

甲状腺结节是常见的临床疾病，大部分是良性的。甲状腺良性结节发病率日益增多，主要包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿[24]，多见于中老年女性。良性甲状腺结节的病因通常被认为是多因素的，碘缺乏、遗传倾向和内源性因素（包括性别）等环境因素可能有助于结节的发育。甲状腺良性结节的长期治疗是临床实践中的一个重要课题。目前，标准的治疗方法是外科手术，由于手术后会出现疤痕，患者往往不愿意接受，而且相关并发症的风险也值得关注。至此，传统开放术式的效果令人不甚满意，新兴的腔镜甲状腺手术入路主要包括腋窝入路、颈部入路和胸乳入路等[19]，腋窝入路可对伤口做较好的隐蔽，但操作难度较大，且无法抵达对侧病灶；颈部入路术后美容效果欠佳，因此胸乳入路为常用的方法，可较好地隐蔽切口，且操作空间大，亦可同时处理双侧病灶[25-27]。基于此，本文探讨胸乳入路腔镜手术在老年甲状腺良性肿瘤中的应用价值及对患者CRP、IL-6、TNF-α、Cor、NE的影响。

手术的安全性取决于临床医师经验的积累，本研究结果显示，腔镜组的手术时间长于传统组，术中出血量、术后引流量少于传统组，住院时间短于传统组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），两组引流时间无统计学差异（P＞0.05）；腔镜组并发症发生率明显低于传统组，有统计学差异（P＜0.05）。周小栋等[19]研究证实，采用胸乳入路腔镜手术治疗甲状腺良性肿瘤，可以有效降低患者的引流量、术中出血量以及住院时间，并且并发症少。本文结果与之一致，再次证实了胸乳入路腔镜手术的优势，但腔镜组手术时间长于传统手术，可能是因为甲状腺位置表浅，开放手术易于操作，但腔镜手术精细度更高，所以手术时间较开放手术长，我们进一步回顾性总结了两组患者的并发症，腔镜组并发症相对较少，且两组均未发现明确的感染病例，也就是说尽管腔镜组手术时间有延长但未增加术后感染几率。

加速康复策略是通过优化围手术期处理措施，以减少患者围手术期的生理及心理创伤应激，其理念已深入人心[28]，良好的疼痛控制是围手术期管理的关键，有利于加速患者康复[29]。本研究中，腔镜组术后6 h和24 h的VAS评分均较传统组明显降低，组间有统计学差异（P＜0.05），可见腔镜手术有助于降低患者术后疼痛，有利于患者术后恢复。这可能是因为传统手术疼痛来源于皮肤的切开，而腔镜的皮肤切口较小，疼痛主要来源于在皮下深、浅筋膜间疏松组织层进行的皮瓣游离，因此疼痛相对较轻[30]。

随着生物-心理-社会医学模式的转变，患者的心理状态对于治疗决策及治疗效果的影响日益引起医学界的广泛关注[31]，若术后疤痕严重，会加重患者的心理负担，本研究结果可见，腔镜组术后1个月、3个月的NSS评分均较传统组高，有统计学差异（P＜0.05）。刘宇飞等[17]研究也发现采用胸乳入路腔镜手术治疗甲状腺良性肿瘤，患者的美容满意度较高，此外，费阳等[30]研究探讨了腔镜手术治疗cT1N0分化型甲状腺癌的安全性、有效性及美容优势，结果显示腔镜甲状腺切除手术和开放甲状腺切除手术治疗cT1N0分化型甲状腺癌具有相同的有效性及安全性，但腔镜甲状腺切除手术具有明显的美容效果。这些结果均证实，腔镜手术可显著提高患者的美容满意度，这将有利于改善患者心理健康，有助于提高患者生活质量。

手术会造成机体创伤，围手术期炎症反应和应激反应的强弱将会影响手术治疗效果。CRP、IL-6、TNF-α为炎症和组织损伤急性期反应中的主要调节因子。组织损伤后4～6 h，CRP作为急性期蛋白开始升高，48 h达到峰值，72 h后逐渐降低。细胞因子介导的炎症反应可能是手术代谢反应的触发分子之一，TNF-α在急性期反应中起关键作用，可诱导脂肪溶解和肌肉代谢，并与术后恶病质有关。IL-6是炎症蛋白（如CRP）的诱导剂[32]。Cor、NE为常见应激激素[33]。血清CRP、IL-6、TNF-α、Cor、NE浓度取决于手术干预的程度，可以反映手术对患者机体的损伤程度。本研究中，两组患者术前CRP、IL-6、TNF-α、Cor、NE水平无统计学差异（P＞0.05），同组术后均较术前明显增加（P＜0.05）；且传统组较腔镜组升高更显著（P＜0.05）。周小栋等[19]研究也发现，老年甲状腺良性肿瘤行胸乳入路腔镜可降低Cor、NE、IL-6和TNF-α水平，但此研究未分析CRP的变化，本文发现CRP水平在腔镜组也有所降低。由此可证，腔镜手术对患者机体损伤较小，炎症反应较弱，且应激反应较小，均有利于患者术后的快速康复。

综上所述，胸乳入路腔镜手术在老年甲状腺良性肿瘤中的应用价值较高，可降低并发症发生率和术后疼痛，提高美容满意度，尽管既往已有研究从宏观水平分析了腔镜手术的优势，探讨了腔镜手术的安全性、有效性，但本文涉猎了更多指标并纳入更多观察项目，更深入地剖析了其具体机制，发现这些优势的产生可能与其降低机体炎症因子（CRP、IL-6、TNF-α）及应激激素（Cor、NE）水平有关，本研究更全面地对比了两种术式的效果及可能机理，为临床治疗方案的选择提供了更客观、全面的指导依据，且有利于推进甲状腺疾病规范化、精准化、个体化的诊疗。