食管癌患者血清铁蛋白、红细胞分布宽度和红细胞沉降率水平的差异分析及预后评估

陈 敏，杨 昕，徐利萍，王建国，杨 静

（四川省林业中心医院检验科，四川 成都610018）

依据GLOBOCAN 2018癌症发病率和死亡率统计报告，预计2018年全球食管癌新发病例约572034例，因食管癌死亡病例约508 585例［1］。目前食管癌诊断主要依赖脱落细胞学，但其灵敏度和特异性均不高，且具有创伤性［2］。报道指出恶性肿瘤患者血清铁蛋白（serum ferritin，SF）、红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）和红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）可见升高［3-5］。本研究旨在探讨血清SF、RDW和ESR在食管癌的差异表达及预后评估价值。

材料和方法

1 资料来源

选取四川省林业中心医院2014年2月至2015年2月收治的食管癌患者140例，食管癌诊断依据美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南2015年第1版［6］。其中Ⅰ～Ⅱ期食管癌患者41例，Ⅲ-Ⅳ期患者99例；鳞癌96例，腺癌23例，腺鳞癌21例。选取反流性食管炎患者92例作为良性对照组，反流性食管炎诊断依据《反流性食管炎诊断及治疗指南（2003）》［7］。同期选取在我院行健康体检的健康人群140例作为健康对照。纳入标准：①食管癌和反流性食管炎患者均为首次在我院确诊，未接受手术、放疗、化疗等治疗；②反流性食管炎和健康人群年龄不低于35岁；③参与者了解研究目的并签署知情同意书。排除标准：①原发肿瘤累及食管者；②血液系统疾病如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、血栓性血小板减少性紫癜等患者；③近期接收补铁治疗者；④有输血史者；⑤合并心血管或肺部疾病者，如肺心病、急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中、动脉硬化性闭塞症、动静脉血栓形成、心力衰竭、高血压等；⑥罹患各种自身免疫性疾病者。本研究的开展经医院伦理委员会批准。

2 研究方法

使用紫管和含促凝剂采血管抽取食管癌和反流性食管炎患者及健康对照入院体检时的静脉血各2mL。促凝采血管以3500g离心力离心5min分离血清。分别应用血液分析仪法、化学发光法和魏氏法检测RDW、SF和ESR水平。依据Westgard多规则质控策略对SF、RDW和ESR检测进行质量控制，涉及的规则有：①1 2s警告规则：1个控制品的控制值超出2s限值；②13s失控规则：1个控制品的控制值超出3s限值；③22s失控规则：同一个水平控制品连续2次控制值同方向超出2s限值或在1批检测中，2个水平的控制值同方向超出2s限值；④R4s失控规则：在一批检测中，1个控制品的控制值超出＋2s限值，另1个控制品的控制值超出-2s限值。

3 观察指标

研究对象临床基本信息见表1，三组间在年龄、性别、吸烟史及饮酒史的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。进一步，比较三组间SF、RDW和ESR水平，依据食管癌患者SF、RDW和ESR水平的中位数分别分为各高、低水平组并比较各组间生存率是否存在差异。

表1 食管癌、反流性食管炎和健康对照间临床资料比较

4 随访

依据患者纳入研究的时间，对患者进行42个月电话随访，并记录患者的生存时间。随访终点为：①42个月内患者死亡；②42个月内患者退出该项研究；③42个月随访结束。

5 统计学处理

应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均值±标准差（）表示，两组和多组间比较分别采用t检验和单因素方差分析。率的比较采用χ2检验。相关性分析采用Spearman。ROC曲线计算SF、RDW和ESR判别食管癌的价值。二元Logistic回归自变量为年龄、性别、吸烟、饮酒、SF、RDW和ESR等因素，因变量为是否发生食管癌，应用Wald向前法分析并计算SF、RDW和ESR水平预测食管癌发病风险的比值比（odds ratio，OR）。采用Kaplan-Meier法进行生存曲线分析，应用对数秩检验（log-rank test）计算生存曲线间的统计学差异。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 食管癌、反流性食管炎和健康对照间SF、RDW和ESR水平比较

与反流性食管炎和健康对照相比，食管癌患者SF、RDW和ESR水平显著增高（P＜0.05），而反流性食管炎和健康对照间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2 SF、RDW和ESR与食管癌TNM分期及组织学类型相关性

如图1所示，SF、RDW和ESR水平与TNM分期（SF：r＝0.327，P＜0.001；RDW：r＝0.264，P＝0.002；ESR：r＝0.283，P＝0.001，图1A-C）均呈线性关联，但SF、RDW和ESR水平与组织学类型均无显著相关性（SF：r＝0.012，P＝0.884；RDW：r＝-0.119，P＝0.160；ESR：r＝-0.018，P＝0.834，图1D-F）。

3 SF、RDW和ESR对鉴别食管癌的ROC分析

血清SF、RDW和ESR在鉴别食管癌与反流性食管炎和健康对照的AUC分别为0.841（95% CI：0.754～0.927，P＜0.001）、0.815（95% CI：0.672～0.908，P＜0.001）和0.612（95% CI：0.558～0.706，P＝0.002）；灵敏度／特异性分别为78.7%／90.7%、78.5%／86.9%和70.2%／59.3%；诊断界值分别为260.5μg／L、18.8%和22.5 mm／h，见图2-A。当联合SF、RDW和ESR时，鉴别食管癌与反流性食管炎和健康对照的AUC为0.923（95% CI：0.893～0.974，P＜0.001），灵敏度为92.3%，特异性为83.4%，见图2-B。

图2 SF、RDW和ESR水平对食管癌鉴别诊断的ROC曲线

4 SF、RDW和ESR对食管癌发病风险的评估

单因素分析显示，血清高SF、高RDW和高ESR是食管癌的危险因素（P＜0.05）；多因素分析显示，在校正年龄、性别、吸烟、饮酒等因素后，血清高SF、高RDW和高ESR是食管癌的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 SF、RDW和ESR对食管癌的风险评估

5 SF、RDW和ESR与食管癌预后的相关性

经42个月随访，共52例食管癌患者死亡。相比低SF组和低RDW组，高SF组（χ2＝15.366，P＜0.001，图3-A）和高RDW组（χ2＝6.012，P＝0.014，图3-B）生存率显著降低，而低ESR组和高ESR组间生存率差异无统计学意义（χ2＝1.695，P＝0.193，图3-C）。

图3 SF、RDW和ESR水平与食管癌预后

讨 论

近年来国内外多个研究报道指出ESR水平在肿瘤诊断、肿瘤远处转移及预后等评价中具有积极价值［8-9］。HOU等［8］发现，相较于结节性甲状腺肿，甲状腺乳头状癌患者血沉显著增高，并且ESR是甲状腺乳头状癌发生的危险因素。KANTOR等［9］指出，与ESR小于10mm／h相比，ESR大于15mm／h的青少年发生结直肠癌的校准风险提高近65%。然而，关于ESR在食管癌的临床分析尚未见报道。本次我们发现食管癌患者ESR水平显著增高，且高ESR患者的预后更差，与前期在甲状腺乳头状癌和结直肠癌的结果一致［8-9］。我们分析ESR在食管癌患者中增高的主要原因是食管癌患者体内慢性炎症环境可加速红细胞缗线状聚集，进而加速红细胞下沉。

近年有报道提出将RDW水平监测用于肿瘤诊疗评估。RIEDL等［10］指出癌症患者RDW每增加一个单位，患者总校正死亡率可提高约34.0%。另一项报道指出，RDW诊断结肠癌灵敏度和特异性均可达到80%以上［11］，上述研究提示RDW在肿瘤诊断及风险预警均有一定价值。本研究我们发现食管癌患者RDW水平显著高于反流性食管炎和健康对照。高RDW在食管癌中的机制尚未阐明，以往报道显示RDW增高可能与机体炎症状态有关，而恶性肿瘤的形成存在慢性炎症的参与［12］。我们分析炎症刺激导致RDW增高的可能原因包括：①导致维生素B12、叶酸等造血原料缺乏［13］；②抑制促红细胞生成素的产生［13］；③降低红细胞寿命［13］。本研究，在Ⅲ～Ⅳ期中晚期患者中RDW水平显著增高，但RDW在不同组织学类型患者中未见差异，这也提示RDW在反应患者疾病进展程度中也有一定意义。

SF已被认为在多种恶性肿瘤中增高。杨春旭等［14］发现SF在食管癌患者中异常升高，且其水平在食管癌癌前病变期即可出现。随后基础研究发现，SF过表达可增加食管癌细胞的增殖、侵袭与转移能力［15］，表明SF可作为食管癌的预后指标。本研究我们发现食管癌患者血清SF水平显著高于反流性食管炎和健康对照，且其水平与食管癌TNM分期呈正相关且在Ⅲ～Ⅳ期患者中水平最高，与前期国内外研究结果相符［14-15］。食管癌血清SF升高的可能原因有以下几个方面：①SF的合成增加：已有报道指出，癌细胞合成SF能力增加，使血清SF升高［16］；②炎症状态可促进机体SF合成，使SF增高［17］；③食管癌癌细胞的浸润、坏死会导致使SF释放增加。

本研究结果表明，联合三项指标诊断食管癌的灵敏度高达92.3%，显著高于单项指标灵敏度，表明联合检测SF、RDW和ESR诊断食管癌具有一定价值，可考虑在临床推广使用。此外，我们还发现，SF、RDW和ESR表达水平与食管癌TNM分期显著相关，二元Logistic回归显示，在校正年龄、性别、吸烟、饮酒等因素影响后，高SF、RDW和ESR水平仍是食管癌发病的独立危险因素，上述这些结论与前期国外研究结果相一致［9-11］，表明SF、RDW和ESR水平对食管癌患者风险评估具有一定预测作用。生存分析发现，高SF组和高RDW组患者的生存时间显著短于低SF组和低RDW组患者，值得注意的是，相关性分析我们发现SF和RDW两者水平均与TNM分期呈正相关而与组织学类型无相关性，且两者水平越高者其TNM分期也相对越晚，患者病程发展也更严重，提示食管癌患者SF和RDW水平在评估患者预后中具有潜在价值。然后，ESR水平高低对食管癌预后差异无统计学意义的原因可能为：①不同肿瘤本身的异质性；②本研究仅对患者进行了42个月的随访，进一步延长随访时间可能会观察到患者生存时间的差异。

本研究仍有以下不足：①SF、RDW和ESR联合模型在食管癌鉴别诊断的价值仍需进一步加大样本量来验证；②所有病例均来自我院，难免会引起选择偏倚，影响结果准确性，后期需要多中心研究来进一步证实我们的结果。

综上所述，本次研究发现联合SF、RDW和ESR对食管癌的潜在诊断及对食管癌发病风险评估价值，并发现SF和RDW在食管癌预后评价中有一定意义，有望为食管癌的临床诊治提供新途径。