2016—2017年北京市社区卫生服务中心 处方集中抽样分析

林景怀 杨明娜 韩 凤

临床药品的安全使用，是关系到患者生命健康的重大问题[1]。自2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点起，到2010年在全国全面推开，医疗保险逐步覆盖全体城镇非从业居民。北京作为政策的先行试点地区，除了对患者用药安全重视程度更高外，更加关注医保的普及。北京市社区卫生服务中心作为基层医疗单位，其用药和医保情况更能反映北京地区现行状况。本研究回顾性分析2016年及2017年社 区卫生服务中心同期处方情况，并对医保情况及药用情况进行统计分析，旨在确定用药的基本情况，医保普及情况，为促进合理用药，提高医疗保障提供基础数据。

1 资料与方法

按照北京市卫生和计划生育委员会对于开展处方集中点评的要求，根据药品使用金额排名的方式，抽取各区30%的社区卫生服务中心，全市共计95家参与本次处方集中点评。抽取日期为2016年6月第2周（13—17日）和2017年6月第2周（12—16日）全门诊不包括草药处方，其中2016年处方总数242 247张，2017年处方290 211张，对比分析两年处方医保覆盖率及用药情况。

2 结果

2.1 北京市社区卫生服务中心处方医保覆盖情况

北京市共有16个区县，中心城区共6个，对于医保的覆盖率，中心城区相对较高，最高的为东城，其次为石景山区。相对于中心城区，远郊区县的医保覆盖率相对较低，最低的为延庆区。2017年较2016年14个区县医保覆盖比例均上涨，仅怀柔区下降4.1%，平谷区2017年较2016年下降0.2%。见表1。

表1 2016—2017北京市社区卫生服务中心门诊医保 情况(%)

2.2 北京市社区卫生服务中心门诊医师处方数

中心城区医师的处方数相对较远郊区县高，处方数最多的区为石景山。16个区县中2017年相比2016年处方数均有所上涨，昌平上涨最多，仅大兴区下降8.2%。见表2。

表2 2016—2017北京市社区卫生服务中心门诊医师处方数

2.3 北京市社区卫生服务中心门诊常见疾病统计情况

北京市社区卫生服务中心高血压处方居于首位，其次为冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高脂血症。上呼吸道感染常见疾病处方相对较多，对于老年常见疾病骨质疏松、脑血管病、便秘等处方，均进入前10名。见表3。

2.4 北京市社区卫生服务中心西药使用情况

对于西药的使用，远郊区县略高于中心城区。远郊区县房山西药的使用率最高，2016年为87.4%，2017年较2016年上涨0.8%。相对于2016年，2017年16各区县中西药的使用比例均有所上涨，仅通州下降0.8%。见表4。

3 讨论

3.1 北京市社区卫生服务中心医保及医师处方量

处方具有法律、技术和经济等多方面的意义，是医师和药师对患者共同负责的重要医疗文书[2]。同时，处方除间接反映医师及门诊药师的工作量外，也反映出当地医保情况。医疗保险可以保障被保险人的合法权益，对于维护社会稳定，构建和谐社会，具有十分重要的意义[3]。医保作为连接医疗卫生服务供给方与需求方的重要纽带，具有引导医疗行为、控制医疗费用、主动参与医疗服务和产品购买等功能[4]，因此医保的覆盖率直接反映出社会提供必要的医疗服务和物质保障的能力[5]，社区卫生服务中心作为基层医疗机构，可直观反映出当地医保覆盖情况，北京各社区卫生服务中心的保险类型中，医保占比最高，2017年全北京市社区卫生服务中心医保约占85.2%，其中东城区医保覆盖率最高，2017年达到98.3%，交上年度上升0.8%。总体分析，北京市中心城区（城六区）医保覆盖率明显高于远郊区县。分析原因为：1）中心城区外来人口相对远郊区县较少，北京市随着外来人口的减少，医保覆盖率会进一步提升；2）中心城区使用“新农合”保险类型的人口远低于远郊区县。

表3 2016—2017北京市社区卫生服务中心门诊常见疾病前10位处方

表4 2016—2017年北京市社区卫生服务中心西药使用 情况(%)

医师平均处方量间接反映出医师的工作量，石景山区医师处方量最高，北京16个区县相差较大，分析近两年处方量，16个区县医师平均处方量均呈现出上涨的趋势，仅大兴区下降。在医师工作量上升的同时，应更加注意处方的质量，因为处方书写规范，用药可靠和合理，直接影响着患者生命安全及影响治疗效果[6]。

3.2 北京市社区卫生服务中心用药情况分析

根据统计，北京市社区卫生服务中心2017年6月一周共诊治5 357种疾病，较2016年同期4 892种疾病增加465种疾病[7]。社区疾病以慢性疾病为主，高血压是门诊最多的疾病，2017年较上年增长了14.7%，其次为冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病。高血压作为我国老年人发病率较高的疾病[8]，社区患者老年患者居多，年龄集中在60～64岁[7]，其年龄段为高血压的高发人群，故高血压的处方最多。同时高血压的并发症相对较多，直接影响了老年人晚年的生命质量，因此建立北京市社区高血压长处方患者慢性疾病管理的药学服务十分必要，其可提高患者对疾病的认知水平、治疗效果和依从性，从而提高患者的生命质量[9]。其次为冠状动脉粥样硬化性心脏病处方量，冠状动脉粥样硬化性心脏病是中老年人最常见的心血管疾病，其发病率及死亡率呈逐年递增的趋势[10]，对于冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率应引起重视，因此提高冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的运动能力，促进其社会心理的健康，改变其不良的生活方式，提高生命质量，降低冠心病的再住院率十分重要[11]。糖尿病在社区处方量排名也相对靠前，糖尿病是以血糖水平升高为主要特征的糖代谢紊乱慢性疾病。随着国民生活水平提高和生活方式改变，糖尿病发病率及并发症逐年升高，带来了严重公共健康问题[12]。慢性病“三高”的处方近两年的处方量均排位前几位，“三高”根据发病机制其相互影响，相互促进，因此在控制患者血压的情况时，应注意血糖及血脂的变化[13]。

对于西药的使用率，北京16个区县2017年均较2016年上涨，仅通州下降，近些年对于药物的安全性更加重视，药品安全是药品属性之一，一旦药品出现安全问题将导致不同程度的伤害[14]，因此对于相对于中成药成分更为明确的西药，对于药物代谢动力学研究的更为清晰，对于不良反应及禁忌的交代更为清楚，全科医师更倾向于选用西药。但是，中药是我国的瑰宝，根据多年的经验验证是安全有效的，因此更应加强医师对于中药的认识，安全适宜地为患者开具中成药十分必要[15]。

根据北京16个区县社区卫生服务中心处方数据的分析，发现远郊区县医保的覆盖率应进一步提高，中心城区医师的工作量相对较多，更应注意处方的书写质量。对于药物的使用，“三高”的患者相对较多，应加强慢性疾病的管理。