浅谈医院医保工作精细化管理措施

陈萍

摘  要：在社会条件不断发展的态势下，科学技术也在不断创新，由此带来的是现行工作形式的改变与创新。医院医疗保险工作在发展过程中出现很多问题，并且该项工作的精细化程度远远达不到具体的要求和标准，因此需要对其不断改革创新，才能适应时代发展的需要。基于此，本文便以“医院医保工作精细化管理”为主要内容，进行了分析了分析和讨论。

关键词：医院;医保;精细化;管理创新

医疗保险的精细化管理是一个重要环节。作为医院管理者，我们要充分重视医疗保险精细化管理的重要性。从提高医疗保险精细化管理效果的思路、思路和模式入手，适应新常态经济发展的需要。在这种情况下，深入分析医院医疗保险工作精细化管理的创新战略，以实现全面从严治党的战略目标，具有重要的理论和现实意义。

一、医院医保工作精细化管理的未来趋势

现阶段，随着科学技术的发展，信息技术的水平也突飞猛进，而医院精细化管理工作也需要不断改进。目前，医院中传统的医疗保险审计工作，已经不能满足相关业务增长的需要，对于这种情况，医院可以借助已有的智能化方式和手段进行解决，以此提高医疗保险审计工作的效率和质量。比如说在原有医疗保险审计系统的基础上，加入规则引擎技术。这样医院中的工作人员可以将患者的诊断结果输入到系统以后，点击“预核算”选项，系统便会依据系统中的医保规则，自动划分各个医保项目，然后根据患者具体情况，将其划分到合适的医疗保险报销项目中。因为医保分为合理、违规、可拆分以及自费四个项目，因此，在传统的手工工作模式下，工作人员在工作过程中流程烦琐，且工作量大。但是系统中加入“预核算”功能，能够在很短的时间里收集并完成患者的审核，并且可以删选出医保中的违规行为，这在一定程度上减轻了工作人员的工作量，减少错误率。除此之外，该项智能化系统的运用，提高了审计工作的公平公正性，因为系统中的标准是统一的，所以在审计的过程中系统会依据已有的标准进行。

二、医院医疗保险管理存在的问题

（一）对医疗保险支付的新形势缺乏认识。医院医疗保险管理人员对新支付形势下的医疗保险问题缺乏系统的或不充分的认识，在整个医院还没有形成统一的指导思想。医院管理者的管理理念没有改变。利用传统医院的规模效益，增加病人服务量和服务项目，以获得医院的收入。这一发展的结果必然导致医疗保险总量控制措施的实施处于不适当的地位。

（二）缺乏有效的监督。医院医疗保险部门缺乏对医疗保险费用的有效监管。目前，主要工作是指导医疗保险政策，检查医疗保险费用的合理性，但缺乏对日常经营的监督;现有的医疗保险缺陷和处罚措施不到位，直接导致医疗保险总额控制效果不理想。由于医疗保险监管制度不完善，医疗保险需求方的“道德风险”在供应商的指导下出现，导致医疗保险住院费用不断上涨。

（三）有些医生缺乏控制费用的主动性和积极性。临床部门，特别是临床医生，对医疗保险政策知之甚少，缺乏控制费用的主动性和积极性，在部门管理和“灰色利益”的刺激下诱发消费，对不合理使用药品、消耗品和检查的供应商存在“道德风险”。

三、医院医保工作精細化管理策略研究

（一）将医院医疗保险管理体系不断进行完善

医院医疗保险工作的精细化管理，首先需要明确医疗保险工作人员的职责，这就需要医院建立相关的管理制度和体系，保证工作人员能够知晓工作中的重点内容，从而更好的完成医保管理工作。为了迎合时代的发展和要求，医保制度也在不断完善和更新，根据医保制度的具体要求，医院在完善医保管理制度的时候，应该确立院长以及医院各层次管理部门的核心地位，不断完善医保管理制度的结构体系，将各部门的工作职能在工作中进行落实。除此之外，为了达到国家的标准和要求，还需要不断提高医院医保管理的规范性。

（二）建立“一站式”健康保险服务体系

医院在实施“一站式”健康保险服务的过程中，可以从以下几个方面入手：第一，确定“一站式”服务体系的具体内容。医院要想达到医疗保险精细化管理的标准，首先应该详细了解被服务对象的需要，在这一基础上调整和改进工作模式，从而使得管理工作更具针对性，为被服务对象提供更加优质、贴心的服务，保证服务项目的多元化。第二，建立并开展“一通咨询电话”项目。由于大部分群众对医保的规定不了解，因此在一站式服务的过程中，出现证件丢失的情况，这不仅为群众带来了很大的麻烦，也为医保窗口服务人员的工作带来了很大的困难，造成群众对医院服务的满意度下降。第三，将“一站式”多媒体服务进行完善。我国已经步入了信息化时代，医院医保工作也应该追上时代发展的脚步，打破传统工作模式，不断创新，在工作中不断融入信息化技术，建设更加完善的“一站式”服务。

（三）建立医保工作管理监督岗位

医院在实施医保工作精细化管理的过程中，应该充分重视医保工作的监管环节。对此，医院可以设立专门的监管部门，对医保工作进行全面的监督和管理，提高医保工作的质量，实现医保工作的精细化管理。在这一过程中，对于监管部门的建立和完善，医院可以选择有着丰富临床经验、法律知识，以及熟悉医保工作业务流程的人员，组成一支专业化的监管队伍，监管工作的主要内容包括医院的两级医疗销售，以及日常工作。医院两级医疗销售的监管，可以选择抽样检查的方式，以此判断药品销售是否规范、合理;日常工作的监管，可以运用多种方式加强与参保人员的联系和沟通。

四、结语：

综上所述，现阶段医院医疗保险工作由于各种主客观因素，存在多现实性的问题，因此，我们有必要对医院医疗保险的现状进行了解，然后在遵循医疗保险未来发展大方向的基础上将医疗保险的管理工作进行改进和完善，加强精细化管理，从而提高医院医保工作的服务水平。

参考文献：

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[2]胡天烨.医院医保工作管理精细化探讨[J].中国管理信息化，2016，19（08）：99.

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