医院医保管理PDCA管理模式的建立及意义探析

钟翠芳

（深圳市罗湖区妇幼保健院，广东 深圳 518019）

0 引言

随着医疗改革的逐步深入，我国医保的覆盖范围越来越大，如何在保障医保患者合法权益的同时，控制医疗保险费用，促进医院经济管理良性运转，成为当前医院医保管理需要解决的重要问题[1]。本研究通过我院医保管理工作中PDCA循环理论实践经验的总结，对PDCA管理模式改进医保管理效果的临床价值进行了探析。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取我院医保管理工作中PDCA管理模式应用前后各半年的患者进行调查，PDCA管理模式应用前（2017年1-6月）的126例医保患者设为对照组，PDCA管理模式应用后（2017年7-12月）的126例医保患者设为观察组。对照组中，儿童医保32例，生育医保42例，普通医保52例；观察组中，儿童医保30例，生育医保40例，普通医保56例。经统计学检验，两组临床资料的对比无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 医保管理PDCA模式的建立及实施

（1）计划阶段：结合医保管理的实际状况，基于管理现状、管理目标、管理模式三个方面就PDCA模式的计划阶段做出分析。第一，管理现状：目前，重症、慢性疾病患者的数量逐年增加，特别是我院收治的神经康复疾病患儿较多，其危害性给社会及家庭和谐造成一定影响，医疗保险一定程度上是患儿救治疾病的一份强有力的经济支持，但现阶段有效医保资金的投入相对显得捉襟见肘，使得患儿康复问题成为我院疾病管理的一大难题；同时，人民群众的健康需求不断提升，但一些患者的医疗支付能力不足，在优质医疗资源匮乏的情况下，较难获取令人满意的医疗需求。如今，“看病贵，看病难”已成为社会普遍现象，加之分级诊疗体制的不健全，给医院的管理及经济造成一定负担[2]。如何利用有限的医保资金为人民群众提供优良服务，是当前需要迫切解决的重要问题。第二，管理目标：在新医改推动的形势下，不超支、争取结余是当下医疗保险管理所要实现的最终目标，在具体实践过程中，不仅要加大对参保病人的政策宣传，还要对医务人员医保政策的知晓情况进行干预，从而确保各科室医保管理的执行情况落实到位。第三，管理模式：重症疾病对医疗保险费用的增加十分明显，同时，参保病人的医保费用也会有所增长。从患者权益保护方面来看，控制病人医疗支付费用、减轻疾病救治的经济负担是医保管理所需重点关注的核心问题；在诊疗费用的使用方面，还要尊重参保病人的知情同意权，除征得病人同意外，还需根据相关协定进一步交代病患医疗自费的具体情况，避免发生不必要的医患矛盾和纠纷。

（2）实施阶段：首先，加大医保政策宣传的力度，通过各种方式及途径对医务人员展开医保政策的相关培训，并通过考核对其培训效果进行强化，逐渐提升各科室医务人员对医保政策的知晓情况，以便能够解决患者提出的关于医疗保险的各种疑惑。其次，建立医保管理的沟通机制，积极反馈各种管理问题，并通过有效手段解决参保患者的医保问题；同时，在确保合理诊疗的基础上，以节省支付费用为原则设定考核方案，通过提升科室控费能力，节约医保费用的支出。最后，强化日常监督及检查，实时监控医保费用的使用情况，及时反馈指标超额的具体数据，通过原因分析及行为调控对超额支付情况进行控制，并总结相关经验，进一步作出整改。

（3）检查及处理阶段：定期考核医保管理的实施效果，收集管理过程中出现的问题和不足，通过自检和改进不断优化管理效果；针对具体问题提出整改方案，并纳入到下一个PDCA循环过程中，以此适应医保管理的不同需要，进一步提升医院医保管理的水平。

1.3 效果评价

将医保费用、参保患者满意度作为指标进行绩效评估[3]。采用问卷形式对患者的满意度进行调查，分为“满意、一般、不满意”3个级别，满意度为满意与一般病例之和在总例数中所占的比例。

1.4 统计学分析

软件统计SPSS 21.0处理数据，百分比、均数±标准差分别表示计数和计量资料，χ2、t检验，对比有显著性差异则P＜0.05。

2 结果

2.1 各组医保费用的对比

观察组生育医保、普通医保、儿童医保费用较对照组明显减少，对比差异有显著性（P＜0.05），见表1。

表1 各组医保费用的对比（±s）

表1 各组医保费用的对比（±s）

组别 生育医保 普通医保 儿童医保对照组 5225±125 6631±264 12077±85观察组 4658±155 6332±635 10475±122 χ2 18.28 3.15 60.31 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 各组满意度的对比

观察组满意度为94.4%，对照组满意度为85.7%，观察组满意度高于对照组，对比差异有显著性（P＜0.05），见表2。

表2 各组满意度的对比（n，%）

3 讨论

PDCA循环是质量管理的一种控制手段，其主要包括计划、实施、检查、处理四个阶段。目前，PDCA循环理论用于医院管理取得多方面成效，一定程度上为医院发展的科学管理、持续性改进提供了更多地可能性[4]。而在医院医保管理工作中，建立PDCA管理模式，将医保管理纳入到标准化、规范化、科学化管理体系之中，则是体现医保管理系统性与动态性特点的重要前提。如今，我国医保政策大范围覆盖，成为保障人民健康的一项重要措施，但各种缺陷和问题的发生，又给医保管理工作造成困难[5]。特别是医疗行为不规范、资源配置不均等问题导致医疗支付费用过高，并对参保人员的权益造成一定损害。因此，在医院医保管理工作中，建立PDCA模式加强管理，解决各种医保问题，保障参保患者的各方面权益，成为医保管理的一个重要内容。在医保管理的目标中，除控制医保费用之外，提升医务人员医保政策的知晓情况、保障参保人员的知情权与同意权也是医保管理的重中之重。我院基于上述三大目标，应用PDCA强化医保管理工作，通过各项方案和措施的调整、改进，展开PDCA循环，从而解决医保管理工作中存在的不足，继而实现医院控制医疗成本、提升管理水平的发展目标。本次研究发现，观察组医保费用较对照组明显降低（P＜0.05），满意度较对照组显著升高（P＜0.05），与文献报道的结论相似[6]，说明建立PDCA管理模式，通过四个阶段的管理步骤对医保工作进行强化管理，创建一个标准化、规范化、科学化的医保管理体系，为参保患者提供优质的医疗服务，能够显著提升医院医保管理工作的实践效果。

综上所述，医保管理工作中运用PDCA模式加强管理，控制医保费用、提升患者满意度，维护医患双方合法权益，有助于医院医保管理水平及效果的不断提升。