情景模拟辅以PBL教学法在全科医师规范化培训中的应用

邵婷婷 芮娜 朱怀刚 吴会玲 申玉英

摘要：目的：探讨情景模拟辅以PBL教学法的教学模式在全科专业住院医师规范化培训中的作用。方法：结合情景模拟、PBL教学法和全科临床实践的特点，选取典型的急性左心衰病例，进行临床情景模拟，然后针对提出的问题进行PBL教学。选取我院全科规培学员40名，随机分为教改组和对照组，对教改组进行情景模拟辅以PBL教学，对照组进行传统的授课，通过理论、技能考试和调查问卷分析两组教学的效果。结果：教改组学员的理论考核成绩和临床技能考试成绩均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：情景模拟辅以PBL教学法在全科规培医师培训中起到了很好的作用，激发了全科规培医师的学习兴趣和热情，提高了其急救技能的熟练程度，提高了其临床思维能力、安全意识、沟通能力及自主学习的能力，为培养合格的全科医师提供了一个较好的教学模式。

关键词：情景模拟法；PBL教学法；全科教学

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2019）29-0201-03

情景模拟是教学过程中比较有效的教学方法，教师依据教学过程中的实际内容以及教学任务和目标，针对性地设置教学情境，同时指导学生在情境当中扮演相应的情境角色，进而模拟情境的过程，PBL（Problem-Based Learning）是以问题为基础的讨论式和启发式教学[1，2]。将情景模拟和PBL这两种教学方法相结合，应用于我院全科医师规范化培训中，取得了较好的效果，能够使学生在逼真的情境当中体验知识并掌握知识。情境教学法注重操作性、实效性以及趣味性，体现了理论与实践的有机结合。新教学模式的目标是能够让全科医师真正学会思考，有创新意识，能更好地解决所遇到的问题。

我国人口年龄比例和疾病谱的变化需要大量全科醫师进行基层医疗服务，全科医师的培养是一个重要命题[3]。全科医师是基层的守门人，第一时间接触患者，必须具备熟练的急救技能，以减少患者的死亡率及致残率。模拟教学利用标准化病人或者高仿真技术模拟临床场景来代替真实患者或医疗环境达到临床教学的目的，在急救技能培训中占绝对优势，缓解了临床的教学压力。受训者利用模拟人的高仿真性、可重复性、操作过程可控性、允许犯错误等特点反复训练，最终达到培养敏捷正确的临床思维、熟练掌握急救技能和体会团队合作精神的目的[4]。

一、研究对象和方法

1.研究对象。选择2015年9月—2017年9月我院招录的全科学员共40人，随机分为教改组与对照组，每组20人。

2.方法。（1）授课形式。教改组：采用模拟教学结合PBL教学方法。首先在指导教师的带领和指导下，将规培医师随机分为4组，每组5人。以1名教师指导5名住培医师。选择极具有代表性的急性左心衰病例，并将教学任务中的相应知识点融入急性左心衰病例中，进行规划和模拟情景，从而加深全科住培医师的印象，让他们更扎实地掌握教学内容。为了保证教学效果，采取以下辅助措施：①小讲座，关于急性左心衰主要的核心知识、基本概念和最新进展。②文献检索培训，介绍如何利用数据库查找所需资料。对照组：采用传统教学方法，理论课程以教师授课为主。（2）情景模拟教学内容。①准备工作：由指导教师分配角色，指定一名学员扮演抢救医生，病例中的患者家属、护士等角色由其他全科住培医师分别扮演，每次由不同的学员轮流扮演，使大家都得到平等的学习机会。学员需要在演练前根据老师所给的急性左心衰病例，复习急性左心衰的诊断与鉴别诊断、治疗原则相关的知识，了解急性左心衰的病因和发病机制、临床表现、体格检查、辅助检查、病情各个阶段的演变、临床特点和相应的处理要点，明确各自扮演的角色，为实际演练做好充分的准备。②情景模拟：运用仿真生理驱动模拟人，在计算机的控制下，如实还原急性左心衰病人各临床体征及监护指标的各项生命指标，可以让学生身临其境地感受到场景，进行检查和操作。同时，学生可以提问，对模拟人进行人机对话，病历的编写，还包括各种实验室检查、B超、X线等检查的结果。在情景模拟过程中，指导教师负责提供各种临床信息。扮演抢救医生的全科住院医师根据目前得到的信息，做出处理决策，发出医嘱指令，组织扮演其他角色的全科住培医师配合执行医嘱。教师在现场调整模拟人疾病的发展，引导学生完成疾病场景的诊断、治疗等内容。③模拟后反馈：在情景模拟结束之后，指导教师组织住培医师对情景模拟的情况进行总结和讨论。首先，由扮演全科住院医师的住培医师评价自己的急性左心衰处理过程；其次，由其他住培医师对其进行客观评价；最后，由指导教师进行总体评价。④反馈再练习：整个教学过程结束后，回放全程录像，学员可以看到处理急性左心衰全过程，对照评价，在录像中找出自己存在的不足，加深印象和理解，熟记已经得到解答的知识点。（3）开展PBL小组讨论。在情景模拟结束后，进行PBL小组讨论。首先，结合急性左心衰病例，教师提出需要重点讨论和掌握的知识点并提出问题。经过有准备的热烈的讨论，可以加深住培医师对于情景模拟中的病例的体会，扎实地掌握病例涉及的知识点。全科规培医师需要熟记已经得到解答的知识点，同时指定其他几位全科规培医师继续查阅资料解决存在异议的知识点，并在下次课中继续讨论。下次讨论，针对上次提出的知识点，每个全科规培医师分别汇报各自通过查阅书籍和文献得到并整理的相关内容。在知识点丰富和完善后，再对这些材料和内容进行分析讨论，从而总结出病例中哪些问题已经得到完美的答案，哪些问题仍然没有很好地解决。情景模拟选取的急性心衰病例非常关键，它能够引导规培医师进入急性心衰的学习领域并且努力达到预想目标，并能帮助全科规培医师回忆他们已掌握的知识，从而深入讨论出更多问题。（4）效果评价。以主、客观理论考试，技能操作考试和学生调查问卷等考核教学效果。（5）统计分析。采用SPSS 17.0软件分析，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.教改组和对照组理论考试和技能操作成绩的比较。教改组学生的客观知识考核成绩、主观知识考核和临床技能考试成绩均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（见表1）。

2.学生调查问卷。教学结束后，对教改组学生进行问卷调查结果：90%的学生对此教学方法满意，95%的学生认为此教学方法可提高理论知识的理解，100%的学生认为此教学方法可以提高临床思维、学习兴趣、安全意识，同时100%的学生认为课前预习有效，60%的学生对此教学方法感觉到吃力（见表2）。

三、讨论

情景模拟教学法目前已成为国际上较流行的一种教学方法，情景模拟结合PBL教学法在国内一些医学院校的部分学科也已经开展，效果良好。模拟教学教育最大的优势表现为可以反复、多次练習，实验对象没有任何创伤，而且高端仿真模型可以克服患者资源的局限，不受时间和场地的限制，有利于培养其自学能力、独立思考能力和表达能力[5]。改变以教师讲课为主的教学方式，强调以全科医师为主，对于其独立发现问题、分析问题和解决问题的能力的培养，起着重要的作用。PBL教学模式把理论的知识点融合到病例之中，加深了全科医师对所学知识的理解，使全科医师更加深刻牢固地掌握知识点，从而真正做到了学以致用。

情景模拟的典型案例激发了住培医师的学习兴趣，再引导他们根据问题去查阅文献，自己进行思考、归纳总结，得到问题的最佳答案，完美地解决了问题，提高了住培医师的学习兴趣和热情。住培医师在书中学习过急性左心衰的诊治，但是没有实际的应用经验，目前的医疗环境又不允许他们马上进行临床操作。情景模拟教学使规培医师进入了模拟的临床环境，虽然这种临床环境是虚拟的，但是有经验的指导教师可以将此环境设计得与临床情景十分贴近。应用情景模拟教学结合PBL法，事先描述出问题及相关场景，规培医师从病史采集、疾病判断、与患者及家属沟通交流、交代抢救的实施过程及风险性、同家属签署知情同意书等方面在模拟现场进行演示，从而使住培医师更加直观地感受急诊心衰抢救的全过程，加深对此知识点的理解。通过反复地模拟训练及讨论总结，全科规培医师就会逐渐变得沉稳，可以熟练地处理和掌控局面。通过不同场景的训练使全科住培医师的沟通能力和处理突发事件的能力得到很大的提高。

综上所述，情景模拟辅以PBL教学法在全科规培医师规范化培训中具有重点明确、目的性强等特点。可以使全科规培医师重视临床实践，从理论上对基础知识在虚拟临床工作中加以充分实践，并逐步在真实的临床工作中得到熟练的应用；使全科规培医师能够从被动学习变为主动学习。通过教学模式的改变，也提高了临床教师的教学能力和工作质量，使教学行为更加标准。情景模拟教学能够加强全科规培医师的安全意识，培训其沟通协作能力以及应对突发事件的能力；PBL教学能够锻炼全科规培医师的临床思维。在住院医师规范化培训阶段，采用情景模拟结合PBL教学法的培训模式，可以弥补传统医学培训中的一些缺陷，促进全科规培医师从医学生向全科医师的转变。情景模拟教学也存在一定的局限性，从案例的设计到实际的操作，目前无统一的评价标准，师资力量薄弱会影响教学效果，高端模拟人费用比较昂贵，对教学环境拟真度要求高，应用形式仍需进一步探索。

参考文献：

[1]王弘.情景模拟与PBL模式相结合在骨科教学中的应用[J].中国校外教育，2010，4（2）：180-181.

[2]贾仲红，孙建军，刘阳，等.PBL教学法在耳显微外科手术解剖训练中的应用[J].医学教育探索，2010，9（6）：813-815.

[3]Cook DA，Brydges R，Hamstra SJ，et al.Comparative effectiveness of technology-enhanced simulation versus other instructional methods：a systematic review and meta-analysis[J].Simulation in Healthcare，2012，7（5）：308-320.

[4]Mundell WC，Kennedy CC，Szostek JH，etal.Simulation technology for resuscitation training：a systematic review and meta-analysis[J].Resuscitation，2013，84（9）：1174-1183.

[5]冯妍，曾汝园，王以新，等.模拟教学在全科医师培训中的应用[J].中国继续医学教育，2017，9（2）：5-6.