瞬时弹性超声检测对蒙古族地区慢性乙型病毒性肝炎患者抗病毒治疗临床指导意义的研究
2019-07-31尹国云
尹国云
赤峰市传染病防治医院传染科,内蒙古赤峰 024000
近年来,瞬时弹性成像技术已广泛应用于临床,通过测量肝脏硬度值(LSM值)来反应肝纤维化程度,由于其简便易行、无创、可重复等特点,被各大指南推荐为乙型肝炎肝纤维化临床评估的重要手段[1]。目前,对于临床缺乏抗病毒适应症的肝功能正常或轻度异常的慢性乙型肝炎患者,仍然需要肝穿刺活检指导抗病毒治疗。为探讨蒙古族地区慢乙肝患者瞬时弹性超声检测值与肝穿刺病理检查的相关性,选取2015年1月—2018年6月在该院门诊就诊及住院的慢性乙型肝炎患者共63例,分析能否通过瞬时弹性超声检测正确评估肝纤维化,取代肝穿刺活检并予以抗病毒治疗。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集该院门诊及住院的慢性乙型肝炎患者共63例,均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》诊断标准[2]。所有患者入院后常规化验肝功能,血清白蛋白(ALB),血常规、血糖(GLU)、血脂(TG、CHO)、凝血酶原时间(PT)、HBV-DNA、同时行肝胆脾彩超检查,并记录体重指数(BMI)、民族、饮酒史。一周内完成肝穿刺组织活检及瞬时弹性超声检查。
所有入组病例:自发现HBsAg阳性开始,至少3次复查肝功能≤2×ULN;HBV-DNA>5×101, 血常规无三系减少,B超提示肝、脾大小正常,门、脾静脉无增宽。除外:合并 HAV、HCV、HDV、HEV 及 HIV 感染,体重指数(BMI)>28 Kg/m2,排除酒精性肝病(有饮酒史者饮酒折合乙醇量男>140 g/周、女>70g/周)及其他因素不适宜行肝脏硬度检测者。该研究经过该院伦理委员会批准通过,所有患者均签署医患双方知情同意书后入组。
根据临床及病理资料,分脂肪肝组与无脂肪肝组。脂肪肝组35例,男性25例,女性10例。蒙古族20例,其他民族 15 例。 年龄 18~61 岁,平均(40.14±10.50)岁;非脂肪肝组28例,其中男性21例,女性7例。蒙古族18例,其他民族 10 例。 年龄 21~58 岁,平均(36.61±9.84)岁。
1.2 LSM(Liver stiffness measurement)值的测量
应用深圳市一体医疗科技股份有限公司生产的ETCD-I超声肝硬化检测仪测量。具体操作方法 测量时,患者仰卧,右上肢上举放在头部,暴露肝右叶区的肋间隙,通常取剑突水平线、右腋中线及肋骨下缘所包围的区域为检测区域。探头垂直紧贴皮肤,于肋间隙选定测量位置。测得值单位用千帕(kPa)表示。检查者需由操作经验500次以上的检测人员进行操作,每次成功测定10次取中位数既是最后测定值,测定的深度距离皮肤25~65 mm,测定的肝脏弹性值范围为2.5~75 kPa,检测成功率需≥60%,四分位间距与中位数的比值<30%。
1.3 肝穿刺组织活检
采用16G肝穿刺针在局麻下经皮穿刺获取肝组织,组织长度15~17 mm,至少镜下包括6个以上汇管区。由该院经验丰富的病理科医生阅片。病理诊断分级标准按METAVIR评分标准进行:F1:汇管区纤维化,但无纤维间隔形成;F2:汇管区纤维化,极少纤维间隔形成;F3:纤维间隔形成,但无肝硬化;F4:肝硬化。 A0:无炎症;A1:轻度炎症;A2中度炎症;A3:重度炎症。脂肪肝的分期标准:按脂肪变性的肝细胞占肝细胞总数的比例分为:0期<5%;1期 5%~30%;2期 31%~50%;3期 51%~75%;4期>75%。
1.4 统计方法
采用SPSS 17.0统计学软件处理数据,计量资料以(±s)表示,采用t检验,计数资料以[n(%)] 表示,采用χ2检验。采用受试者工作特征曲线(receiver operating curve,ROC)及ROC曲线下面积表示瞬时弹性超声检测仪诊断2期肝纤维化的准确性及截断值。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 根据脂肪肝的有无分组受试者的主要特征
脂肪肝组平均 BMI(22.87±2.52)Kg/m2、 LSM 值(16.39±8.31)Kpa 均高于无脂肪肝组 BMI(19.75±2.92)Kg/m2、LSM(12.49±6.30)Kpa, 差异有统计学意义 (t=4.552、2.06,P<0.05)。余指标包括民族、年龄、性别、肝功能、血常规、GLU、PT、TG、CHO 等差异无统计学意义(P>0.05),均具可比性。
2.2 不同纤维化分期下肝硬度值对比
两组在F1期肝纤维化瞬时弹性超声检测LSM值无统计学意义(P>0.05),在 F2、F3、F4 各期 LSM 值差异有统计学意义 (P<0.05)。两组患者随着纤维化程度的增加,LSM值也逐渐上升,说明LSM值与肝纤维化病理分期有相关性。见表1。
表1 不同纤维化分期下肝硬度值对比情况[(±s),kPa]
表1 不同纤维化分期下肝硬度值对比情况[(±s),kPa]
组别 F 1 F 2 F 3 F 4脂肪肝组(n=3 5)非脂肪肝组(n=2 8)t值 P值8.3 1±1.2 3 7.6 3±1.4 6 1.0 1 5 0.3 2 5 1 2.7 5±2.2 6 8.2 8±0.6 6 5.7 1 0.0 0 0 1 8.5 9±2.0 7 1 4.6 7±2.8 8 3.1 7 0.0 0 7 3 1.8 2±2.4 6 2 3.8±1.1 8 6.7 0 0.0 0 0
2.3 两组各期肝纤维化LSM截断值及敏感度
绘制 ROC曲线发现,脂肪肝组统计结果显示F2、F3、F4期肝纤维化的 ROC曲线下面积 (AUROC)分别为0.904、0.894、0.901, 截 断 值 分 别 为 9.27 kPa、13.32 kPa、18.21 kPa,非脂肪肝组统计结果显示F2、F3、F4期肝纤维化的 ROC曲线下面积 (AUROC) 分别为 0.883、0.871、0.852, 截断值分别为 8.03 kPa、9.01 kPa、13.7 kPa。 AUROC均大于0.7,进一步肯定了瞬时弹性超声检查LSM值诊断肝纤维化的准确性和灵敏度。见表2、3。
表2 脂肪肝组各期肝纤维化LSM截断值及敏感度等情况
表3 非脂肪肝组肝纤维化LSM截断值及敏感度等情况
3 讨论
目前,肝穿刺活检仍然是评价肝纤维化的“金标准”,但是由于其的有创性、穿刺标本量小、不易重复等缺点不易被广大患者接受。而瞬时弹性成像技术是近些年迅速发展起来的用以评估肝纤维化的有效手段。且具有价廉、简便易行、无创、可重复等优点,被广大医师所认可。有望够取代肝活检。该研究意在探讨蒙古族地区慢性乙型肝炎患者能否避免肝活检而直接通过瞬时弹性超声检测肝硬度值评估肝纤维化状态,既能很好的指导抗病毒治疗。
在蒙古族地区由于其区域民族特点及遗传易感性,高脂肪、高热量饮食,饮酒等因素导致患者肥胖、体重指数偏高、脂肪肝等影响瞬时弹性超声测得LSM值[3-4]。该研究通过对上述因素引起的肝脏脂肪变与无脂肪变组对比,发现两组患者在民族、性别、年龄及一般生化指标等方面差异无统计学意义(P>0.05)[5]。该文研究结果显示在63 例患者中,脂肪肝组平均 BMI(22.87±2.52)Kg/m2、LSM(16.39±8.31)Kpa 值高于无脂肪肝组 BMI(19.75±2.92)Kg/m2、LSM(12.49±6.30)Kpa,差异有统计学意义(P<0.05)。 两组在F1期肝纤维化LSM值无统计学意义 (P>0.05),两组在F2、F3、F4 各期 LSM 值(12.75±2.26)kPa,(18.59±2.07)kPa,(31.82±2.46)kPa vs (8.28 ±0.66)kPa, (14.67 ±2.88)kPa,(23.8±1.18)kPa 差异有统计学意义 (P<0.05)。 绘制 ROC曲线,两组结果显示F2、F3、F4期肝纤维化的 ROC曲线下面积(AUROC)均>0.7,具有较高的准确性和灵敏度。瞬时弹性超声检测肝硬度值(LSM值)与不同肝纤维化分期在两组患者中均有相关性。在指导抗病毒方面,依据《瞬时弹性成像技术临床应用专家共识(2015年)》推荐意见:ALT及胆红素正常者,LSM值>9 KPa,不需要进行肝活检即可确定进行抗病毒治疗[3]。而依据《慢性乙型肝炎防治指南》肝组织学纤维化≥2期予以抗病毒治疗,因此在脂肪肝组≥F2及以上的Cut-off值均>9 KPa,非脂肪肝组≥F3及以上Cut-off值均>9 KPa,符合以上共识及指南要求,为抗病毒治疗适应症,均给与抗病毒治疗。但存在一定比率不符合指南要求者,未给予抗病毒治疗。该结果同董菁菁等[7]人的研究结果相似,在其研究中,脂肪肝组患者的 F2分期下的肝硬度值为 (12.81±2.19),F3分期为(18.63±2.13)kPa,F4 分期为(21.91±2.45)kPa,而非脂肪肝组患者的 F2分期下的肝硬度值为(8.29±0.69)kPa,F3分期为(14.68±2.89)kPa,F4 分期为(23.9±1.26)kPa,且脂肪肝纤维化程度结果相一致。在非脂肪肝组9例患者≥F2的截断值为8.03kPa,占32.1%。病理符合《慢性乙型肝炎防治指南》要求,不符合《瞬时弹性成像技术临床应用专家共识(2015年)》要求。上述这两部分人群的治疗结局,脂肪肝组LSM值明显高于病理分期者,给与抗病毒治疗,但可能在抗病毒治疗长期随访过程中影响肝纤维化的评估效果;而在非脂肪肝组F2期由于截断值低,按着《瞬时弹性成像技术临床应用专家共识(2015年)》要求会漏诊部分有抗病毒指征的患者[8]。而使患者失去最佳抗病毒治疗时机。
在非酒精性脂肪性肝病中,LSM值≥9.8KPa应进行临床干预[9]:包括饮食、体重指数、肥胖、脂肪肝等。因此在 脂肪肝组应用LSM值评估肝纤维化进行抗病毒治疗,存在明显不足。需要调整饮食结构,脂肪肝等因素影响后动态评估肝纤维化状态,再进行抗病毒治疗。因此在蒙古族地区应用瞬时弹性超声检测肝硬度值(LSM值)评价肝纤维化程度来指导抗病毒治疗有局限性[10]。该研究虽然进行3年,但是由于受到地区、就诊人群的限制,病例数较少,今后会在不断扩大样本量的情况下,作进一步的深入研究,希望提高瞬时弹性超声检测肝硬度值(LSM值)评价肝纤维化的准确性,能取代肝活检,拓展其在慢乙肝抗病毒治疗中的应用价值。
综上所述,在蒙古族地区慢乙肝患者应用LSM值评估肝纤维化来指导进行抗病毒治疗,存在明显不足,需要进一步研究与分析。