右美托咪定辅助全身麻醉在老年全髋置换术中的应用

史天伍

(合肥市第二人民医院，安徽合肥 230011)

全髋关节置换(THA)是一种最有效的治疗终末期髋关节疾病的方法［1］，但术后疼痛会影响康复.外科手术创伤引起术后高应激反应和炎症细胞因子释放，易导致各种并发症［2］，影响THR手术效果及患者预后，尤其是行THA治疗的老年患者，由于器官功能衰退，免疫能力下降，且常合并多种慢性疾病，通常对术后的影响更大.术后认知功能障碍(POCD)是一种老年患者麻醉后常见的神经系统并发症［3］.POCD可延迟神经功能恢复，增加住院时间，影响患者术后康复.因此，选择合理的麻醉辅助药物，对减轻患者术后疼痛、降低炎症反应及减少POCD发生率具有重要意义.右美托咪定是一种全麻辅助药物，属于α2肾上腺能受体激动剂，具有镇痛、镇静、抑制交感神经、改善围手术期心血管稳定性和抗炎作用，对减轻围手术期应激反应和炎症反应具有一定的应用价值［4-5］.因此，本研究探讨右美托咪定复合舒芬太尼对THA患者术后的影响，为THA术后镇痛管理提供参考.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取合肥市第二人民医院在2014年1月—2018年1月收治的70例择期行THA治疗的患者.根据随机数字表法分为观察组与对照组，每组各35例.观察组中男13例，女22例;年龄65～85岁，平均(68.49±6.53)岁;BMI指数 20～25 kg/m2，平均(23.52±2.73)kg/m2;手术时间 95～165 min，平均(113.92±15.28)min;麻醉时间 100～175 min，平均(122.63±17.22)min.诊断:强直性脊柱炎 2 例，骨性关节炎6例，股骨头坏死5例，股骨颈骨折22例;ASA分级:Ⅰ级6例，Ⅱ级29例.对照组中男11例，女24 例;年龄 65～83 岁，平均(67.85±6.69)岁;BMI指数 21～26 kg/m2，平均 BMI指数(23.96±2.66)kg/m2;手术时间 90～170 min，平均(118.22±15.05)min;麻醉时间 96～178 min，平均(125.66±17.83)min.诊断:强直性脊柱炎 1例，骨性关节炎5例，股骨头坏死6例，股骨颈骨折23例;ASA分级:Ⅰ级8例，Ⅱ级27例.两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P＞0.05).本次研究经医院伦理委员会批准且患者及家属均签署知情同意书.

1.2 方 法

1)手术方法:所有患者THA术式均由同一组高年资医师完成.选取后外侧入路，所取切口长约15 cm，逐层打开，放置生物型假体，术后放置引流管，生理盐水冲洗后逐层缝合.2)麻醉方法:所有患者均常规术前12 h禁食，6 h禁水，手术室内开放颈内静脉通道，输注平衡液(10 mL/(kg·h)乳酸钠林格液)，桡动脉穿刺置管，常规监测生命体征.所有患者均进行静吸复合全麻，首先进行快速静脉诱导，依次给予咪达唑仑(剂量0.05 mg/kg)、舒芬太尼(剂量4～6 μg/kg)、丙泊酚(剂量 1.0～1.5 mg/kg)、维库溴铵(剂量 0.1 mg/kg).毕后，行气管插管，机械通气，参数设置为潮气量8～10 mL/kg，吸呼比1∶2，通气频率12次/min，维持呼气末二氧化碳分压(PET(CO2))30～40mmHg.麻醉维持:持续静脉输注丙泊酚(剂量3～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(1.5～2.5 μg/(kg·h))维持麻醉深度(BIS值为40～60)，术中间断静注维库溴铵(剂量0.05 mg/kg).观察组在上述麻醉基础上与气管插管后15 min静脉输注盐酸右美托咪定(剂量1 μg/kg)，再以 0.2～0.6 μg/(kg·h)维持到手术结束.

1.3 评价指标

镇痛效果评价:采用视觉模拟评分法(VAS)比较两组患者术后进入麻醉复苏室、术后6，12，24 h疼痛程度，该量表满分10分，分数越高表示疼痛程度越重;认知功能评估:采用简易精神状态量表(MMSE)比较两组患者术前、术后3 d及7 d的认知功能，该量表满分30分，共19个项目，分数越高，表示认知功能越好;炎症反应评估:采用酶联反应吸附检测法(ELISA)比较两组患者术前、术后30 min、12 h、24 h 血清中 CRP，IL-6，TNF-α 水平;免疫功能评估:采用流式细胞学检查(FCM)比较两组患者术前、术后 30 min、12 h、24 h 血清中 CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+含量.

1.4 统计学分析

应用SPSS 21.0软件进行统计学处理，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(珋x±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义.

2 结 果

2.1 两组患者不同时间点VAS评分

两组患者术后、术后24 h的时间点VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05);在术后6，12 h时间点VAS评分比较中，观察组患者评分均低于对照组(P＜0.05).见图 1.

2.2 两组患者不同时间点MMSE量表评分

两组患者术前、术后7 d的时间点MMSE量表评分比较差异无统计学意义(P＞0.05);术后3 d观察组患者MMSE量表评分高于对照组(P＜0.05).见图2.

2.3 两组患者不同时间点炎症反应程度

两组患者术前血清中 CRP，IL-6，TNF-α水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05);两组患者血清中CRP，IL-6，TNF-α水平随着术后不同的检测时间而不断升高，且差异具有统计学意义(P＜0.0 5);在术后30 min、术后12 h、术后24 h的检测时间点中，观察组患者血清中的CRP，IL-6，TNF-α含量水平均明显低于对照组(P＜0.05).见表1.

图1 两组患者不同时间点VAS评分Fig.1 VAS scores at different time points between 2 groups

图2 两组患者术后MMSE量表评分Fig.2 MMSE scale scores of patient in two groups after operation

表1 两组患者不同时间点炎症反应程度Tab.1Inflammation degree of two groups at different time points(珋x±s)

2.4 两组患者不同时间点免疫水平

两组患者术前血清中 CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+水平比较差异均无统计学意义(P＞0.0 5);在术后30 min、术后12 h、术后24 h的检测时间点中，观察组患者血清中的 CD3+，CD4+，CD4+/CD8+含量水平均明显高于对照组;此外，CD8+水平低于对照组(P＜0.05).见表 2.

表2 两组患者不同时间点免疫水平Tab.2Immunity level of two groups at different time points(珋x±s)

3 讨 论

THA术通过激素、物质代谢和炎性介质引起一系列的应激反应或炎症反应，这种反应触发是由手术切口引起，包括从受损组织释放局部组织活化剂，如白细胞介素、肿瘤坏死因子(TNF)、5-羟色胺、激肽和一些细胞内蛋白［6］.这些介质可能影响复杂的自主神经，引起内分泌紊乱及生化反应的激活，而局部组织激活剂可增加痛觉感受器敏感性.手术介导的炎症反应可增加炎性细胞因子的表达，加重术后并发症，炎性细胞因子直接或间接引起中枢神经系统炎症反应，导致神经毒性、突触传递功能障碍和神经退行性病变.THA术患者通常是老年人，且多伴有慢性疾病.因此，适当选择麻醉药物进行术后镇痛，以减少手术应激反应，减少围手术期并发症，如心肌梗死、中风和器官功能衰竭［7-8］.在中枢神经系统炎症反应中，CRP，IL-6和TNF-α被认为是典型的促炎细胞因子，通常作为评价中枢神经系统炎症反应的指标［9］.C-反应蛋白(CRP)是一种急性期蛋白，在THA术后明显升高，在术后24 h达到最高水平［6］，可作为炎症反应的非特异性标志物.本次研究结果显示:两组患者术后炎症反应均不断增大.在观察组中能观察到右美托咪定可一定程度降低炎症反应，右美托咪定作为α2肾上腺能受体激动剂，可以抑制机体交感神经的活性，增强机体相关的副交感神经活性，进而达到控制炎症反应的目的［10］.术后疼痛是临床常见问题［11］，右美托咪定其镇痛机制是通过激活突触前膜α2受体而抑制去甲肾上腺素的释放，进而终止疼痛信号的传导［12］.本次研究结果显示:在术后6 h及12 h时观察组患者疼痛程度低于对照组，表明右美托咪定的镇痛效果具有临床实用价值，且该药物镇痛时间可达12 h.

一般情况下，各个年龄阶段患者均在术后出现POCD，且与患者手术创伤程度及年龄相关，以老年患者较为常见.导致患者出现早期POCD的原因很多，比如脑氧代谢功能紊乱、炎症刺激等［13］.盐酸右美托咪啶可作用于蓝斑，起到抗焦虑和镇静作用，蓝斑也是睡眠和觉醒的重要组成部分，能够调节有害物质［14］.本次研究中MMSE量表评分在术后3 d时，观察组评分高于对照组，表明盐酸右美托咪啶对早期改善患者认知功能具有重要意义.

有研究［15］表明:影响围手术期预后的重要因素之一是免疫功能，而术后焦虑、麻醉方式、体温大小、手术创伤大小、出血量、术后疼痛和应激反应等因素均可影响免疫功能.T淋巴细胞亚群是反映机体免疫功能的敏感指标，是检测体液免疫和细胞免疫功能的重要指标，能反映当前的免疫状态［16-17］.本次研究表明:在术后30 min、术后12 h、术后24 h的检测时间点中，观察组患者血清中的 CD3+，CD4+，CD4+/CD8+含量水平均明显高于对照组，CD8+含量水平低于对照组，表明盐酸右美托咪啶可以改善患者的免疫能力.此外，也有研究［18］表明:不同剂量的右美托咪定对老年患者围手术期影响不同，且呈剂量依赖性，随着剂量增大，降低T淋巴细胞亚群和NK细胞的表达程度越高，免疫功能改善更加明显.

综上所述，右美托咪定可以缓解THA术后疼痛，改善患者术后认知功能，降低炎症反应，提高患者免疫水平.