聪脑通络法针刺联合芍药甘草汤熏洗对小儿痉挛型脑瘫脑流量及运动能力的影响*

林碧玉

(海南省中医院，海南 海口 570203)

脑瘫是目前小儿致残的重要疾病之一，脑部在发育过程中受到非进行性损伤所致，治疗难度较大，尤其是痉挛型脑瘫多伴有不同程度的运动障碍及姿势异常，不利于小儿的健康成长[1]。目前，临床药物与治疗方案多种多样，康复治疗是小儿脑瘫较认同且有效的方法[2]。中医认为，根据小儿脑瘫临床症状，属于“五迟”“五软”“五硬”等范畴，针刺疗法作为小儿脑瘫治疗的常规方案，在改善患儿的运动功能方面取得了一定的治疗效果[3]，以“整体观念”“辨证论治”为基础，从经络、脏腑及经络腧穴入手。《灵枢·海论》曰:“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”，通过对头部特定区域进行针刺，调节患儿的脏腑功能，起到益精生髓、聪脑开窍的功效，从而促进大脑功能恢复[4]。在脑瘫儿童的康复过程中，中医药在脑瘫康复中发挥了巨大的优势，得到临床专家的认可，取得了满意的效果，中药熏洗疗法便是其中之一，《黄帝内经》也提及“热汤洗浴”“烫熨”“浴法”的描述，亦曰:“其有邪者，渍形以为汗，邪可随汗解”。芍药甘草汤源于《伤寒论》，由甘草和芍药二药相伍，酸甘化阴，调和肝脾，有柔筋止痛之效，配合熏洗疗法进一步提高舒筋止痛的效果[5]。本课题组在长期的治疗中，注重中医药特色的发挥，采用聪脑通络法针刺联合芍药甘草汤熏洗治疗小儿痉挛型脑瘫，取得了一定的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2013年3月—2016年1月住院或门诊治疗的痉挛型脑瘫患儿72例，经我院医学伦理委员会批准，符合伦理道德标准，其中男性41例，女性31例；年龄在6.4月～6.0岁；病程12～54个月；残疾程度：轻度20例，中度43例，重度9例。患儿家属均签署知情同意书。按随机数字表法分为两组，分别为36例，两组间基本资料对比，具有可比性(P>0.05)，详见表1。

1.2 诊断标准

西医诊断符合《儿科学》中痉挛型脑瘫的诊断标准，中医参照《中药新药临床研究指导原则》[6]中“五迟”“五软”的诊断标准，筋骨痿弱，发育迟缓，坐起、站立、行走、生齿等明显迟于同龄小儿，头项痿软，天柱骨倒，舌淡苔少，脉沉无力。

表1 两组患儿基本资料比较

1.3 排除标准

①不符合小儿痉挛型脑瘫中医及西医诊断标准；②存在癫痫大发作，或者严重的器质性疾病；③存在食物或药物过敏史，不能耐受康复过程；④正在参与其他研究过程；⑤基础资料不全，不按研究要求规律治疗。

1.4 治疗方案

两组患儿均合并或对症用药，低体重患儿口服维生素B12、维D果酸。对照组采用运动与智力训练，参照儿童生长发育的规律，将Bobath五项手法和Vojta诱导法结合，辅助患儿被动的抬头、翻身、坐位、爬行、跪位、站立、行走动作，训练平衡能力，30 min/次，2次/天。单独训练促使患儿自主运动，增强患儿肌力，40 min/次，间接增加器械辅助训练，同时有计划的采用感知认知训练、手功能训练及语言训练。观察组在上述基础上采用聪脑通络法针刺联合芍药甘草汤熏洗治疗。①聪脑通络法，取穴：参照《经络腧穴学》等文献，选取头部(顶中、顶旁、枕中、枕旁)、腰背(大椎、身柱、筋缩、命门、腰阳关)及四肢(曲池、合谷、足三里、三阴交)等。操作步骤：患儿取坐位，顶中:沿督脉走行，神庭穴、神庭穴与百会穴连线中点、百会穴分别往后透刺2 cm，共3针；顶旁：沿膀胱经走行，承光穴、承光穴与络却穴连线中点、络却穴分别往后透刺2 cm，共3针；枕中：沿督脉走行，脑户穴往后透刺2 cm；枕旁：沿膀胱经走行，玉枕穴往后透刺2 cm[7]。均行小角度补法，每穴行针5～10 s，留针30 min。腰背部和四肢部腧穴，均行小角度捻转平补平泻手法，每穴行针5～10 s，不留针。②中药熏洗，药物组成：白芍20 g，炙甘草15 g;随证加减：气虚者加黄芪、炒白术各30 g；筋短者加鸡血藤20 g,伸筋草、透骨草各15 g,木瓜20 g；血瘀者加牛膝20 g,当归15 g。患儿平卧在熏蒸治疗床上，水温38℃左右，每日1次，每次熏蒸15 min，洗浴10 min，两组治疗1月为一疗程，共治疗2月。

1.5 临床疗效评价

评定所有患儿GMFM量表评分，观察并记录患儿肌张力及异常姿势改变，参照《22个专业95个病种中医诊疗方案》[8]。制定标准如下，显效：GMFM评分增加≥10分或≥15%，肌张力降低，异常姿势明显改善；有效：GMFM评分增加<10分或增加1%～14%，肌张力降低，异常姿势减轻；无效：GMFM评分、肌张力及异常姿势无改变或加重。

总有效率=显效率+有效率。

1.6 观察指标

1.6.1 GMFM量表 治疗前、治疗2月后分别采用GMFM量表(Gross motor function rating scale，GMFM)[9]来评价粗大运动能力，包括5个功能区，采用0～3分的四级评分标准，得分越高则说明粗大运动功能越高。采用临床痉挛指数(CSI)评分来评价痉挛严重程度，根据病情进行分级评分，包括腱反射、肌张力、阵挛等3方面，≥10分存在痉挛，得分越高则说明痉挛程度越严重。采用改良Ashworth法参照文献标准[10]，来评定双下肢肌张力的恢复状况，采用0～5分的六级评分标准，评分越高则说明肌张力越低。评定前向患者讲明量表内容，由专业培训的医师进行。

1.6.2 脑血流动力学指标 治疗前、治疗2月后分别采用德国CompanionⅢ型彩色经颅多普勒超声测定左、右大脑前动脉(Anterior cerebra lartery,ACA)、大脑中动脉(Middle cerebra lartery,MCA)、大脑后动脉(Posterior cerebra lartery,PCA)的平均血流速度，由专业培训的医师进行。

1.6.3 实验室指标 治疗前、治疗2月后于晨起取肘静脉血3 mL，加入肝素抗凝后，4℃下3 000 r/min离心10 min，分离上层血清，置于-20℃低温冰箱中保存，采样后4 h内完成检测，取得检测结果，采用酶联免疫吸附试验(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)测定血清25羟基维生素D3(25OHD3)水平，试剂盒为上海恪敏生物科技有限公司出品；采用速率法测定血清碱性磷酸酶(Alkaline phosphatase，AKP)水平，试剂盒为上海信裕生物科技有限公司出品；采用比色法测定血清磷(phosphorus，P)水平，试剂盒为上虞市创烨生物有限公司出品，参照说明书执行操作。

1.7 统计方法

数据资料采用SPSS17.0软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，以α=0.05为标准，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿临床疗效比较

对照组总有效率72.22%,低于观察组总有效率91.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿临床疗效对比 [例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组患儿临床各评分比较

与治疗前比较，两组患儿治疗2月后GMFM评分升高，痉挛指数、Ashworth评分降低(P<0.05)；与对照组比较，观察组患儿治疗2月后GMFM评分较高，痉挛指数、Ashworth评分较低(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿治疗前后临床各评分指标对比

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05;t1/P1为对照组治疗前后统计分析，t2/P2为观察组治疗前后统计分析，t3/P3为两组治疗后统计分析。

2.3 两组患儿脑血流动力学指标比较

与治疗前比较，两组患儿治疗2月后ACA、MCA、PCA升高(P<0.05)；与对照组比较，观察组患儿治疗2月后ACA、MCA、PCA较高(P<0.05)。见表4。

表4 两组患儿治疗前后脑血流动力学指标对比

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05;t1/P1为对照组治疗前后统计分析，t2/P2为观察组治疗前后统计分析，t3/P3为两组治疗后统计分析。

2.4 两组患儿实验室指标比较

与治疗前比较，两组患儿治疗2月后血清25(OH)D3升高，血清P、AKP降低(P<0.05)；与对照组比较，观察组患儿治疗2月后血清25(OH)D3较高，血清P、AKP较低(P<0.05)。见表5。

表5 两组患儿治疗前后实验室指标对比

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05;t1/P1为对照组治疗前后统计分析，t2/P2为观察组治疗前后统计分析，t3/P3为两组治疗后统计分析。

2.5 安全性分析

所有患儿均获得随访，无病例脱落现象，治疗期间血、尿常规、肝功能均处于正常波动范围，无恶性不良反应出现，对研究无影响。

3 讨论

近年来，脑瘫患儿的发病人数正在不断增多，且残疾现象极高，成为导致小儿肢体残疾的重要原因之一。临床到现在已经历以及发展了多种治疗体系，包括运动疗法、药物疗法及手术疗法等，然而治疗效果难以达到理想水平，且大部分治疗方案维持时间较短，长期应用存在不良反应高、费用高等缺陷，限制了其临床应用[11]。目前，大多数学者认同对于小儿痉挛型瘫痪的康复，均需要遵循综合康复、整体治疗的基本原则。在众多的康复方案中，中医学在对此病的长期治疗中，通过发挥中医药特色，在脑瘫康复中的作用已经得到了医务人员的认可，其中针刺和中药熏蒸均为效果显著的治疗措施[12-13]。

小儿脑瘫与成人有所差异，在对小儿进行针刺治疗时，需要根据小儿脑瘫的基本病机采用合适的腧穴及经络[14]。针刺疗效的影响因素较多，手法、选穴、疗程、治疗时机、疗程均与针灸的治疗效果相关[15]。历代医家对脑瘫患儿的病机进行了深入探讨，《素问·五脏生成》篇曰：“诸髓者，皆属于脑”；《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海”。脑为元神之府，小儿脑瘫多因髓海空虚，督脉瘀阻，窍闭神匿，因此治疗上以补益脑髓、通调督脉、醒脑开窍为主。头为诸阳之会，内藏脑髓，统领全身，是脏腑经络汇聚之处。针刺头皮特定区域能聪脑开窍，有效降低患儿肌张力，促进大运动的发育，另外还可以使大脑皮质相应部位产生兴奋灶，与其他条件反射中枢形成联系，调节大脑皮层功能，促进脑细胞代偿[16]。膀胱经是人体十二经脉之一，从头至足，主一身之表。督脉循身之背，入络于脑，总统一身之阳气，络一身之阴气，刺之可激发阳气、强壮筋骨，缓解肢体异常障碍。因此，小儿脑瘫的头针取穴以膀胱经、督脉上穴位为主，行补法，来补先天胎禀不足，整体调节，激发患儿脑部修复潜能，从而改善临床症状。小儿脑瘫的选穴上，除了应用较多头针以外，多配以背部和四肢部位的腧穴，“治痿独取阳明”，来疏通经络、调和阴阳[17]。

中药熏洗是一种历史悠久的中医外治法，距现在已经有2000多年的历史，早在《五十二病方》就记载外伤疾病有用以外敷的药剂。根据其操作方法，可属于“气熨”“溻溃”或“淋洗”等。早在宋代《太平圣惠方》中就提到过小儿肢体痉挛治疗的描述，“李叶煎汤……温洗浴儿”来治疗“反倒天矫，其状似痫”。熏洗疗法,“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药”。芍药甘草汤是中药传统汤剂的一种，适用于筋脉失养、筋脉拘挛等症，在患儿进行推拿或康复训练之前进行中药熏洗[18]，具有下列优势：①利用皮肤具有吸收、渗透、排泄的特性，使药物透过皮肤、孔窍、穴位直接吸收；②通过中药熏洗时产生的热温效应，运行气血，调理阴阳，使肝主筋、脾主肌肉四肢的功能得健，松懈痉挛的肌肉、肌腱，降低肌张力。其具有操作方便、副作用低、治疗范围广泛等特点，逐渐被患儿和家属接受[19]。

本次发现经聪脑通络法针刺联合芍药甘草汤熏洗治疗2月后GMFM评分升高，痉挛指数、Ashworth评分降低，治疗2月后ACA、MCA、PCA升高，治疗2月后血清25(OH)D3升高，血清P、AKP降低，且临床疗效显著升高，说明了其对小儿痉挛型脑瘫的疗效确切，能提高脑血流速度和粗大运动功能，降低肌肉痉挛状态，是一种有效的治疗方案。