胸痛中心对急性ST段抬高型心肌梗死患者进行直接经皮冠状动脉介入治疗时绕行急诊科对患者救治时间及短期预后的影响

庞卫乾，郝 华，肖 丽，马 琦，李 鹏，张晓良，邓俊萍

（临汾市人民医院，山西 临汾 041000）

急性ST段抬高型心肌梗死（STsegment elevation myocardial infarction，STEMI）是常见高危胸痛急症之一，具有起病急、进展快、最佳救治时间短、发病率及死亡率高等特点，并且发病呈年轻化趋势。目前直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）是国内外指南Ⅰ类推荐的STEMI再灌注治疗方法，但此方法有很强的时间依赖性，早期开通罪犯血管是STEMI患者救治的关键，是影响患者预后的主要因素[1]。2012年欧洲心脏病学会STEMI指南指出，对于院前心电图诊断为STEMI的患者，应当直接转送至有能力实施直接PCI医院的导管室进行紧急再灌注治疗，绕行急诊科可优化和缩短再灌注时间[2]。本文利用回顾性分析的方法研究临汾市人民医院胸痛中心成立后救治STEMI患者时实行绕行急诊机制对患者救治时间及短期预后的影响，为今后临汾地区胸痛中心的建设提供可持续改进的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用回顾性研究的方法分析临汾市人民医院成立胸痛中心后2017年10月～2018年10月就诊我院并成功接受直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）的203例 STEMI患者。根据来院后是否绕行急诊，分为绕行组（n=72）和非绕行组（n=131）。

1.2 入选标准

①发病时间在12 h内，或发病时间在12～24 h仍有胸痛症状或血流动力学不稳定的患者；②心电图有相应导联的ST段抬高，或新出现完全性左束支传导阻滞，或伴有血清肌钙蛋白升高的患者；③急诊冠状动脉造影显示有心外膜冠脉闭塞的患者；④有发病时间、首次医疗接触时间、到PPCI医院大门时间、球囊扩张血管时间完整记录的患者。排除标准：①本院住院期间发生的STEMI的患者；②急性心梗发病超过24 h、症状稳定且无血流动力学异常的患者；③确认院前溶栓成功的患者；④拒绝接受PPCI的患者；⑤胸痛数据填报不完整的患者。

1.3 胸痛中心运行模式及STEMI急诊绕行机制

我院胸痛中心基于“快速诊断、及时治疗、减少死亡、避免浪费”为主要目的而建立起来的多学科密切协作的工作模式，并与本地区47家基层医院建立了区域协同胸痛救治网络，利用以手机短信、远程实时心电图传输、微信平台、传真等形式的共享信息平台，以心内科胸痛中心值班医生持有的专用的胸痛值班手机为总机，制订了急诊科医师→总机→启动导管室 “一键启动”制度，从而有效缩短了患者救治时间。

全球油气财税调整具有周期性，并具有一定滞后性。调整多为矿税制合同模式，多适用于现行项目，2014-2017年发生162项财税调整，其中矿税制110项，适用于103项现有项目。

为缩短患者的救治时间，胸痛中心建设要求对于经基层非PCI医院转诊和120入院的STEMI患者，实行“双绕行”，基层医师需在10 min之内完成首份心电图并通过微信平台及时传输至PPCI医院的心内科胸痛值班医师手上，并由其协助现场医生明确诊断，对于诊断明确且在再灌注时间窗内的STEMI患者，应实行绕行PPCI医院急诊科和CCU，由专科医师及时进行协调和指引，经急诊绿色通道直接送入导管室进行介入手术[3]。

1.4 观察指标

从中国胸痛中心认证数据管理云平台，收集并比较两组患者的一般资料，包括性别、年龄、病史、患者住院费用、住院时间及院内病死率、患者急性心衰发生率。另外收集两组患者救治期间关键的时间节点即发病到首次医疗接触（S-to-FMC）时间，门球时间（D-to-B）及其达标率（D-to-B ≤ 90 min比例）、发病到球囊扩张血管（S-to-B）时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；分类资料采用百分比表示，组间比较用x2检验，P＜0.05表示差异有显著的统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较

绕行组患者72例，非绕行组患者131例，两组患者年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、高脂血症史、既往心梗史、以及两组患者住院费用、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 救治效率的比较

两组患者S-to-FMC时间差异无统计学意义[（113.43±94.49）min vs.（91.58±88.82）min，P=0.109] 。绕行组患者D-to-B时间显著低于非绕行组[（53.68±19.35）min vs.（83.34±22.43）min，P＜0.001] ，D-to-B 时间达标率显著高于非绕行组（95.83% vs. 74.05，P＜0.001）。与非绕行组相比绕行组患者S-to-B时间明显减少[（243.22±104.52）min vs.（286.53±140.09）min，P＜0.05] ，院内急性心衰发生率也较非绕行组低[20.83% vs.34.35%，P＜0.05] ，院内病死率亦低于非绕行组，但差异无统计学意义（1.39% vs 3.82%，Fisher's精确概率法P=1.000）。见表2。

表1 两组患者一般资料比较 [n（%），±s]

表1 两组患者一般资料比较 [n（%），±s]

指标 非绕行组 绕行组 统计（t/x2） P年龄（岁） 57.81±11.42 58.64±9.88 0.519 0.604男性 107（81.68） 64（88.89） 1.819 0.177吸烟史 73（55.73） 39（54.17） 0.046 0.831高血压史 53（40.46） 30（41.67） 0.028 0.867糖尿病史 27（20.61） 18（25.00） 0.519 0.471高脂血症史 36（27.48） 22（30.56） 0.215 0.643既往心梗史 15（11.45） 9（12.50） 0.049 0.825住院天数（天） 8.18±3.28 7.32±2.57 1.913 0.057住院费用（元） 38058.66±17472.06 38373.54±14894.60 0.129 0.897

表2 两组患者各救治时间、院内死亡率以及急性心衰率的比较 [n（%），±s]

表2 两组患者各救治时间、院内死亡率以及急性心衰率的比较 [n（%），±s]

指标 非绕行组 绕行组 统计值（t/x2） P S-to-FMC（min） 113.43±94.49 91.58±88.82 1.609 0.109 D-to-B（min） 83.34±22.43 53.68±19.35 9.448 ＜0.001 D-to-B达标率 97（74.05） 69（95.83） 14.798 ＜0.001 S-to-B（min） 286.53±140.09 243.22±104.52 2.494 0.014急性心衰发生率 45（34.35） 15（20.83） 4.078 0.043院内病死率 5（3.82） 1（1.39） - 1.000

3 讨 论

急性心肌梗死（AMI）是胸痛急症重要的致死病因之一，我国ST段抬高型心肌梗死患者院内死亡率在过去10年未见明显改善[4]。因此，胸痛中心的建立并不断优化的诊治流程，能使STEMI患者从发病开始到再灌注治疗这一优化的“心梗生存链”中获益，从而改善STEMI患者的预后并降低死亡率。自我国2011年3月广州军区广州总医院成立了国内首家胸痛中心以来，我国胸痛中心的建设正处于快速发展阶段，在本研究中我院胸痛中心平均D-to-B的时间为76 min与易绍东[5]等对国内前8批通过认证的胸痛中心数据综合分析显示我国胸痛中心平均的D-to-B时间为80 min的结果基本一致，但与美国胸痛中心的D-to-B时间已降至60 min以下相比[6]，我国当前胸痛中心标准流程还有进一步改进的空间。绕行急诊作为胸痛中心质控指标之一，也是减少院前和院内环节优化院内绿色通道，缩短D-to-B时间的重要措施。在本研究中绕行急诊科的患者与非绕行患者相比，平均D-to-B时间明显缩短了大约30 min，D-to-B时间达标率亦显著上升。在动物及临床试验研究中均一致证实，减少患者的总缺血时间即S-to-B是STEMI患者救治的关键，是影响患者预后的主要因素[7-8]。有研究显示STEMI患者1h内成功再灌注，病死率只有1.6%，而当心肌缺血的时间超过6h才接受再灌注治疗的患者病死率增加到6%[9]。在本研究中绕行组患者S-to-B平均时间以及患者院内急性心衰的发生率显著低于非绕行组，说明绕行急诊机制可减少患者心肌缺血时间，有效缩短院内救治时间，对降低患者急性心衰的发生具有十分重要意义。院内病死率亦低于非绕行组，但差异无统计学意义，这与孔冉冉等[10]研究结果不一致，可能原因是与研究样本量较少有关。

本研究中绕行急诊的患者大多来自于通过认证建设良好的基层版胸痛中心，从患者首次医疗接触开始就严格按照胸痛标准化流程对患者进行诊疗，及时通过微信群将患者心电图等信息传输给我院心内科胸痛值班医师，从而实现“患者未到，信息先行”，快速做到STEMI患者的诊断前移，远程启动PPCI医院的导管室，实现绕行急诊，确保STEMI患者在最短的时间内得到救治。因此胸痛中心将来的建设重点应该加强社区健康教育，提高患者对心脏疾病的认知水平，普及心肌梗死急救常识，倡导急性胸痛患者发病后及早并通过急救系统就诊，如果患者明确诊断STEMI后，尽可能实现绕行急诊，缩短患者心肌再灌注治疗的时间，进而改善患者预后。